Высокий уровень клинической гипердиагностики острых пневмоний наряду со случаями поздней диагностики свиде­тельствует о том, что мы имеем дело со все еще неразрешен­ной проблемой. Очевидно, если врач имеет доступ к рентгену и лабораторной службе, поставить диагноз пневмонии не­трудно. Однако при посещении на дому, а это ситуация, с ко­торой повседневно сталкиваются педиатры в нашей стране,— клинический диагноз пневмонии может быть с достоверно­стью установлен далеко не в каждом случае. В этой ситуации большинство педиатров ставят предположительный диагноз острой пневмонии и направляют больного для обследования в стационар (реже в поликлинику). Альтернативой этому яв­ляется назначение антибактериального лечения «по подозре­нию на пневмонию», что в конечном счете ведет к очень час­тому антибактериальному лечению неосложненных ОРВИ, достигшему в поликлинике 70% [84].

Проанализировав сложившуюся ситуацию с клинической диагностикой острых пневмоний, мы выявили ряд интересных фактов. При изучении смертности детей от пневмонии в Мо­скве (см. разд. 2.2) мы встретились с поздней диагностикой (после 5 дня) у 18 из 32 детей, умерших от пневмонии, раз­вившейся дома, причем только в 4 случаях родители поздно обратились за помощью. У остальных детей врачи долго не ставили диагноза пневмонии в основном ввиду отсутствия четких физикальных данных (обычно отсутствие хрипов), несмотря на высокую температуру и одышку у всех детей.

Анкетирование врачей детских поликлиник по вопросу о симптомах, являющихся поводом к назначению антибиотиков, показало, что большинство из них считают основным показа­нием наличие хрипов [41, 110].

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при постановке диагноза острой пневмонии педиатры ориентируются прежде всего на наличие физикальных изме­нений, в особенности хрипов. Именно этим объясняется позд­няя диагностика многих пневмоний, поскольку в первые дни болезни хрипы отсутствуют более чем в половине случаев, по­являясь часто лишь при развитии деструкции: Наоборот, на­личие обильных рассеянных хрипов — сухих или влажных, исключает диагноз пневмонии, с вероятностью 75%.

В создавшемся положении трудно винить кого-то конкрет­но, т. к. физикальная семиотика пневмоний подробно изложе­на в учебниках и руководствах и часто ориентирует врачей на диагностическое значение хрипов. Можно упрекать вра­чей в недостаточном использовании метода перкуссии, в не­способности различать локальные изменения дыхания. Одна­ко при самых идеальных условиях 15—30% острых пневмо­ний остаются «немыми» и их диагноз должен базироваться на комплексе общих симптомов.

В разработанной нами балльной шкале диагностики ост­рых пневмоний [85] показано большое значение таких симп­томов, как повышение температуры и ее длительность, одыш­ка, тахикардия, на основании чего были разработаны прави­ла отбора детей с подозрением на пневмонию [71].

В последующем мы совершенствовали этот подход к диаг­ностике, результаты которого излагаются в следующем раз­деле.