Особенности этиологии внутрибольничных пневмоний тре­буют серьезного подхода к выбору антибактериального пре­парата. Собственные наблюдения свидетельствуют о том, что решающим в выборе антибиотика является учет предшеству­ющей терапии. Естественно, терапия, особенно неэффектив­ная, должна корригироваться в зависимости от результатов бактериологического исследования. Однако при учете пред­шествующей терапии и, следовательно, возможной этиологии удается получить приемлемо высокий процент эффективности. Тем не менее мы хотели бы подчеркнуть, что до назначения терапии следует произвести забор биоматериала для этиоло­гической расшифровки процесса.

Как показывает наш опыт лечения внутрибольничных пневмоний, имеющийся набор антибиотиков позволяет обес­печить адекватную терапию большинства больных; леталь­ные исходы наблюдаются лишь при тяжелых формах иммунодефицитов, некорригируемых аспирационных процессах или при других тяжелых заболеваниях. Так, мы наблюдали ле­тальный исход у ребенка с госпитальной инфекцией, проте­кавшей с менингитом и пневмонией, вызванной серотипом 19 пневмококка, устойчивого ко всем антибиотикам.

Анализ летальных исходов внутрибольничных пневмоний у детей, госпитализированных по поводу ОРВИ в Москве, показал, что в 21 из 31 случая после развития пневмонии не проводили или неправильно заменяли антибактериальный препарат. Так, вряд ли можно ожидать эффекта от замены оксациллина с гентамицином на ампициллин, пенициллина на карбенициллин, ампиокса с цепорином на оксациллин с карбенициллином, поскольку при этом не подавляются вызвав­шие пневмонию штаммы, очевидно, устойчивые к исходным препаратам. Нередко новая комбинация включала тот же аминогликозид в той дозе либо цефалоспорин того же поко­ления. Чаще всего назначали средние суточные дозы препа­ратов, а карбенициллин вводили в низкой дозе (150— 200 мг/кг/суг).

В табл. 55 показана эффективность различных комбина­ций антибиотиков при внутрибольничных пневмониях.

У не леченных антибиотиками больных мы получили хоро­ший эффект от действующих на кокковую флору препаратов (пенициллин, цефалоспорины, линкомицин, эритромицин) у 24 из 33 детей. Сходную эффективность (63,6%) у не ле­ченных ранее детей мы получили при использовании в качест­ве стартовой комбинации гентамицина с цефамезином [7].

Таким образом, для этой группы больных подходят ре­комендации, относящиеся к лечению внебольничных пнев­моний.

Пневмония, развившаяся на фоне антмбиотикотерапии, требует обязательной смены препаратов и использования тех, которые эффективны в отношении флоры, резистентной к при­менявшемуся ранее препарату.

Цефамезин с гентамицином или пиирацил у таких боль­ных был более эффективным, чем у детей, леченных только препаратами, действующими на кокковую флору (63 и 42,8% соответственно).

Отчетливой была зависимость эффективности всех препа­ратов от тяжести состояния детей — у нетяжелых больных эффект первого курса терапии был получен в 90% случаев, у тяжелых — в 37, у крайне тяжелых — в 17%. Эти данные можно интерпретировать и по-другому — у детей, не отреаги­ровавших на первый курс терапии, чаще отмечались тяжелые проявления болезни.

В целом эффективность первого курса терапии мы отме­тили у 60% детей, остальным мы были вынуждены заменить препараты, обычно не позже 2-го дня лечения. Эффект был получен у 87% детей, чаще всего назначались гентамицин с цефалоспорином или рифампицин.

Приведенные препараты и комбинации далеко не исчерпы­вают имеющиеся возможности. Появление новых препаратов безусловно облегчает лечение внутрибольничных пневмоний, но их нельзя рассматривать как «более мощные» — обычно речь идет об их более широком спектре или резистентности к действию инактивирующих антибиотики ферментов. Поэто­му широкое применение этих средств без строгих показаний небезобидно. Это способствует выработке устойчивости фло­ры к этим препаратам, что резко снижает их эффективность.

Создание резервного фонда «новых» антибиотиков и их использование лишь по строгим показаниям облегчают борь­бу с внутрибольничными пневмониями.

Конкретные рекомендации по лечению мы приведем в следующей главе.