Литература по этиологии внутрибольничных пневмоний обширна, в главе 1 перечислены основные возбудители. Из­вестно, что аэробные грамотрицательные бактерии обуслови­ли 68%, аэробные грамположнтельные кокки — 24, а грибы — 5% всех случаев внутрибольничных пневмоний с расшифро­ванной этиологией [200]- В больнице с хирургическими кой­ками, койками для хроников и реабилитационном отделении наиболее часто выявлялись грамотрицательные бактерии (47%), анаэробы (45%), золотистый стафилококк (31%), реже (26%)— пневмококк [119], кишечная палочка, ацинетобактер, стрептококки группы В, серрация, провиденция [131, 139]. Все авторы подчеркивают большую частоту выделения устойчивой флоры, особенно у больных, лечив­шихся до заболевания антибиотиками.

Высокая частота грамотрицательных пневмоний указы­вает на возможные ситуации, способствующие колонизации ротоглотки этими возбудителями:

— тяжелое заболевание, нарушение механизма клиренса дыхательных путей, микробное загрязнение дыхательной ап­паратуры и увлажнителей. Однако несомненно, что сущест­венную роль в развитии грамотрицательных пневмоний иг­рает повторное назначение детям антибиотиков. Различия в микробном пейзаже в разных по профилю отделениях гово­рят о том, что имеется достаточно тесная связь этиологии внутрибольничных пневмоний с особенностями медицинской практики в них.

По нашим данным, в микробном пейзаже внутри- и внебольничных пневмоний (табл. 48) и нелеченых больных при одинаковом проценте выделения пневмококка и гемофильной палочки отмечается большая частота стафилококков, кишеч­ной палочки и протея при внутрибольничных пневмониях У леченых больных этой группы еще заметнее преобладание грамотрицательной кишечной флоры (34,8 и 13,4%), особен­но клебсиеллы (10,9 и 3,4% соответственно).

Таблица 48

Микрофлора грахеального аспирата больных внутрибольничной и внебольничной пневмонией в зависимости от предыдущего лечения, %

Пневмонии

Эти особенности в известной мере обусловлены возрастом больных (табл. 49): кишечная палочка и клебсиелла встре­чаются у детей до 1 года намного чаще, чем в более стар­шем возрасте.

Таблица 49

Микробный спектр трахеального аспирата больных внутрибольничной пневмонией в зависимости от возраста

Возраст, лет

Другим фактором, влияющим на этиологию внутриболь­ничных пневмоний, является проведение манипуляций на ор­ганах дыхания [174], при которых нередко происходит зара­жение псевдомонадами. Показательно, что за много лет в на­шей клинике, в которой не проводятся какие-либо манипуля­ции у детей с ОРЗ, мы зарегистрировали всего 1 случай вну­трибольничной инфекции этой этиологии. То же самое можно сказать и в отношении анаэробов — из заболевших в других больницах 5 больных с анаэробным абсцессом или плеври­том 4 была проведена бронхоскопия. В нашем отделении не было ни одного случая такой инфекции. А. А/ Арова указала па возможность заноса анаэробов полости рта в глубокие отделы бронхов при бронхоскопии [8].

Сложен вопрос об источнике флоры при внутрибольничной пневмонии. Не подлежит сомнению, что в ряде случаев имеет место заселение дыхательных путей больничной флорой как при манипуляциях, так и аэрогенно, и контактным путем. У лиц с иммунодепрессией экзогенный характер источников пневмоцистоза, грибковой флоры, цитомегаловирусиой и иной, характерной для этого контингента инфекции не вызывает сомнений. Мы наблюдали парные случаи клебсиеллеза, свидетельствовавшие скорее всего об экзогенном заражении (циркуляция клебсиелл в палате новорожденных доказана А. В. Панфиловой — 64).

В то же время выраженная зависимость микробного пей­зажа от предшествующего лечения позволяет утверждать, что основным источником заражения является сам больной, у которого биоценоз дыхательных путей нарушен применяе­мыми антибиотиками, что облегчает их заселение устойчивой флорой. Конечно, нарушение биоценоза может облегчить и: проникновение экзогенной устойчивой флоры, однако на ос­новании имеющихся данных ведущим механизмом представ­ляется аутоинфекция.

Как показывают наши данные, 50 % детей с высевом ре­зистентной грамотрицательной флоры получали до заболева­ния одновременно 2—3 антибиотика, а остальные — повтор­ные курсы антибиотиков. Больные, давшие высев стафило­кокка, обычно лечились до заболевания одним антибиотиком, чаще пенициллином.

Сходные данные мы получили при анализе смертности. Из 33 умерших в Москве от внутрибольничной пневмонии детей (см. разд. 2.2) 31 до заболевания получал антибиоти­ки, причем 17 из них — 2 или 3.

Антибактериальная терапия у детей с ОРВИ способствует развитию бактериального заболевания при респираторно-вирусной суперинфекции. Результаты наших контролируемых испытаний подтверждают это, причем в обеих группах больных было много детей с неблагоприятным преморбидным фоном.

Приведенные в табл. 48 и 49 данные, естественно, не позволяют утверждать, что полученные при посеве из аспи­рата микроорганизмы всегда этиологически значимы. С уче­том данных микробиологии и клиники, а также результатов лечения мы смогли расшифровать этиологию у 15 детей; это были клебсиелла (3), кишечная палочка (3), гемцфилюс (4), энтеробактер (1), стафилококк (2) и пневмококк (2). В ряде случаев мы могли говорить о микоплазмозе, однако парные сыворотки у госпитализированных детей — малонадежный ме­тод диагностики. В. И. Шилко [106], изучавший этот вопрос систематически, подчеркивает частоту и тяжесть микоплазменных и вирусно-микоплазменных пневмоний.

Выделенная при внутрибольничной пневмонии флора в це­лом имела более высокий уровень устойчивости к антибиоти­кам (см. разд. 3.8), чем при внебольничной. Только у этих больных мы выделяли штаммы устойчивого к пенициллину пневмококка, устойчивой к ампициллину гемофильной палоч­ки, стафилококка, резистентного к цефамизину. В большин­стве случаев выделенные штаммы были устойчивы к тем пре­паратам, которые больной получал накануне. Так, пневмокок­ки, выделенные от детей, получавших пенициллин (2) и левомицетин (1), были устойчивы к этим препаратам.

Думается, что допустимо считать, что среди внутриболь­ничных пневмоний есть чисто вирусные и в той же степени, как и при острых пневмониях вообще. В наших наблюдениях имелись такие, в которых аденовирусную этиологию можно было предположить не только по данным вирусологии, но и по полной рефрактерности их к антибактериальной терапии

У большинства больных, в том числе с доказанной бакте­риальной пневмонией, однако, удается доказать ее связь с респираторно-внрусной суперинфекцией.