1. Дети всех возрастов с клиникой острого респираторного заболевания (по крайней мере, с кашлем) классифицируются как имеющие тяжелое заболевание (вероятнее бактериаль­ную пневмонию) при наличии хотя бы одного из следующих симптомов независимо от уровня и длительности темпера­туры:

• учащение дыхания выше 50 (для детей 0—6 месяцев выше 60, старше 1 года — 40) в 1 мин без обструкции;
• втяжение межреберий без обструкции;
• стонущее (кряхтящее) дыхание;
• цианоз носогубного треугольника;
• явные признаки интоксикации («больной вид ребенка»), отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, рез­кая бледность при повышенной температуре, судороги и т. д.

Этим больным необходимо ввести антибиотик и срочно направить в стационар.

1. Дети всех возрастов с кашлем без указанных в пункте 1 симптомов, но с температурой выше 38 °С более 3 дней и/или локальные физикальные признаки пневмонии (притупление перкуторного звука и/или изменение дыхания над участком легкого и/или влажные хрипы на ограниченном участке) классифицируются как требующие уточнения диагноза (пнев­мония вероятна), направляются на рентгенографию; при не­возможности ее проведения подлежат антибактериальной терапии с обязательным подтверждением диагноза в возмож­но более короткий срок.
2. Дети всех возрастов с клиникой острого бронхита при наличии отчетливой асимметрии хрипов (или при наличии конъюнктивита и других симптомов микоплазменной инфек­ции) подлежат рентгенографии. Антибактериальное лечение назначают лишь при выявлении пневмонической инфильтра­ции.
3. Дети всех возрастов с признаками бронхиальной об­струкции направляются на госпитализацию при наличии ды­хательной недостаточности (цианоз, учащение дыхания свы­ше 60 в 1 мин, приступы апноэ, интоксикации) после введе­ния спазмолитических и других симптоматических средств. При удовлетворительном состоянии рентгенография показана при стойкой асимметрии физикальных данных.
4. При выявлении у ребенка с ОРЗ в анализе крови при­знаков воспалительного процесса (лейкоцитоз, нейтрофнлез со сдвигом, повышение СОЭ) эффективна антибактериальная терапия. Отсутствие сдвигов в гемограмме у детей с клини­ческими признаками пневмонии не должно мешать проведе­нию антибактериального лечения.
5. В сомнительных случаях дети, оставляемые на дому ввиду отсутствия показаний к госпитализации, должны ак­тивно наблюдаться в течение всего лихорадочного (острого) периода.

Такой алгоритм никоим образом не умаляет диагностиче­ских возможностей педиатра, но освобождает его от необхо­димости ставить диагноз в условиях недостаточной инфор­мации.

Выбор — направить в стационар, в поликлинику для рент­генологического обследования или оставить дома с учетом указанных критериев несложен и не чреват осложнениями, хотя педиатр, оставив больного на дому, должен установить за ним наблюдение и при необходимости при следующем осмотре реклассифицировать его согласно тем же рубрикам.

Важно, чтобы участковый педиатр не только получил опи­сание рентгенологического исследования, но и видел рентге­нограммы. Это позволит ему постоянно сопоставлять свои находки с объективной картиной состояния легких.

В интерпретации рентгенограмм при использовании кри­териев классификации, принятой в нашей стране, редко воз­никают трудности; обнаружить очаг или инфильтрат на сним­ке даже при небольшом навыке несложно- Расширение поня­тия пневмонии («бронхопневмония») на вирусные поражения легких, как это все еще предпочитают делать некоторые рентгенологи, создает большие сложности в интерпретации рентгенограмм [147]. В одном из исследований [205] при экспертной оценке слепым методом рентгенограмм 34 детей до 4 лет с диагностированной пневмонией и 34, готовящихся к плановой операции, «респираторно здоровых» детей, оба эксперта согласились с предыдущей оценкой рентгенограмм лишь в 74 и 75% случаев соответственно.

Поэтому мы считаем, что интерпретировать «усиление бронхососудистого рисунка» как признак пневмонии не сле­дует; в любом случае без очаговых или инфильтративных из­менений вероятность тяжелой пневмонии невелика. В сомни­тельных случаях (обычно при внутрибольничных пневмониях) следует делать повторный снимок через 1—2 дня.

Обследование ребенка в поликлинике дает возможность проконсультироваться с коллегами, что всегда считалось важным элементом групповой медицинской практики, приме­ром которой должна являться детская поликлиника.

Приведенные в этой главе данные обосновывают целесооб­разность смены концепции в диагностике острых пневмоний в широкой педиатрической практике. Классическая модель ее «осмотр—диагноз—лечение» дает большой процент оши­бок при диагностике пневмоний, которые связаны не только с субъективными (неверная интерпретация симптомов бронхи­та), но и с объективными данными (отсутствие локальных физикальных изменений у значительного числа больных ост­рой пневмонией).

Рекомендуемый подход основан на учете общей и локаль­ной симптоматики и имеет целью не постановку диагноза при первом осмотре больного, а отнесение его в одну из групп, предопределяющих конкретные дальнейшие шаги. В условиях российской системы медицинской помощи детям, обеспечива­ющей возможность наблюдения за больными, эти рекоменда­ции помогут резко сузить круг детей, требующих госпитали­зации, рентгенографии и антибактериального лечения, и све­сти на нет все еще существующую позднюю диагностику ост­рых пневмоний.