Эти исследования проводились как в Москве, так и в Таш­кенте. Симптомы регистрировали у госпитализируемых боль­ных (более 1500), окончательный диагноз которых устанав­ливали рентгенологически. Результаты представлены в виде показателей чувствительности (т. е. процент обнаружения, данного симптома у больного пневмонией) и специфичности (т. е. процента больных с ОРВИ и бронхитом, у которых этот симптом отсутствовал).

Выяснение локальных симптомов пневмонии — классическая задача врача, однако, как показано выше, это не всегда возможно и не обеспечивает диагностики всех случаев заболевания. Частота локальных симптомов оказалась сходной с таковой в наших прежних исследованиях — локальные хрипы определялись у 39% больных, ослабленное или бронхиальное дыхание — у 53, отчетливое укорочение перкуторного звука — у 65%. Однако в делом у 30% больных пневмонией четкая локальная симптоматика отсутствовала, так что при всей ее высокой специфичности чувствительность (70%) оказалась небольшой, и именно поэтому необходимо учитывать другие симптомы.

Как видно из табл. 47, высокая температура не является специфичным симптомом, однако нормальная или субфебрильная температура при пневмонии наблюдается редко, обычно у детей первых месяцев жизни с респираторным хламидиозом. Поэтому мы считаем лихорадку ниже 38 °С надеж­ным критерием отсутствия пневмонии у детей старше 6 меся­цев. К сожалению, введение жаропонижающих в начале бо­лезни — весьма распространенная ошибка, поэтому, исключая пневмонию, надо убедиться, что ребенок не получал этих средств.

Длительность фебрилитета 3 дня и более является особен­но хорошим предиктором острой пневмонии. Действительно, среди детей с ОРЗ без пневмонии лихорадка выше 38°С со­хранялась 3 дня лишь в 22,3% случаев, 4 дня и более — в 11,2%, тогда как при пневмонии — практически у всех детей. Более того, из числа детей без пневмонии 2/3 имели признаки аденовирусной инфекции (с конъюнктивитом, назофарингитом, тонзиллитом) при полной интактности нижних дыхательных путей, что позволяет исключить пневмонию.

Следует подчеркнуть, что наши данные относятся к госпи­тализированным детям. Среди всех больных ОРВИ этот про­цент будет намного ниже.

Насморк, другие катаральные явления не могут служить признаком пневмонии. В го же время дыхание (по словам матери) без обструкции учащалось у 66% детей пневмонией и лишь у 14 — необструктивным бронхитом. При поступлении в отделение в отсутствие признаков бронхиальной обструк­ции тахипноэ более 50 в 1 мин (и более 60 в 1 мин у детей 1—6 месяцев) было у 54% детей пневмонией и лишь у 9% — бронхитом.

Таким образом, одышку более 50 в 1 мин (и более 40 у детей старше 1 года) при отсутствии обструктивного синдрома можно считать высокоспецифичным признаком (90%), хотя его чувствительность невелика.

Бледность кожи, цианоз посогубного треугольника реги­стрируют у больных пневмонией в Москве редко (113%), а в Ташкенте — часто. Однако при этом их весьма часто фикси­ровали и у больных с ОРВИ, что снижает их диагностическое значение. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания также малоспецифичный признак, наблюдаемый часто у больных обструктивным бронхитом и к тому же под­верженный субъективной интерпретации. Более надежны та­кие признаки, как втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, кряхтящее дыхание (его нередко принимают за обструкцию). Все эти относительно поздние симптомы тяжелой пневмонии обычно обусловливают дли­тельную температуру и учащение дыхания, так что в качест­ве самостоятельных критериев они выступают редко. Однако педиатрам следует их иметь в виду как признаки, требующие немедленного введения антибиотика и направления больного в стационар.

Весьма заманчиво найти комбинации симптомов, которые обладали бы более высокой чувствительностью и специфич­ностью. С этой целью мы провели соответствующие расчеты

компьютере. Оказалось, что диагностическая ценность ло­кальных физикальных признаков пневмонии повышается лишь незначительно при комбинации с другими симптомами, гак что их выявление должно однозначно служить поводом для проведения рентгенографии и назначения лечения. Спе­цифичность симптомов — бледность, цианоз носогубного тре­угольника — в комбинации с такими признаками, как темпе­ратура, частота дыхания и пульса, не повышается. У детей с рассеянными хрипами учет всех других симптомов (в ком­бинации по 2, 3 и 4) не повышает чувствительности этого симптома. Таким же образом мы не зафиксировали повыше­ния чувствительности симптома «участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания», однако в комбинации с симп­томами «отсутствие бронхиальной обструкции» резко возрос­ла его специфичность. Это еще раз подтверждает, что нали­чие обструкции практически полностью исключает пневмо­нию.

Анализ симптоматики позволяет выработать ряд падеж­ных критериев, определяющих тактику врача. Гематологиче­ские данные (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ) подкрепляют подозрение па пневмонию, но их отсутствие ее не исключает (см. главу 7).