Мы решили проверить влияние раннего начала терапии на частоту деструктивных осложнений. Так, в новокузнецкой серии наблюдений в первые 1—3 дня болезни поступили 21,6% больных, давших впоследствии деструкцию, и 24,2% больных с осложненными пневмониями, у которых заболева­ние закончилось без деструкции, на 4—5-й день болезни — 24,5 и 25,3 и после 5-го дня — 53,5 и 48,4% соответственно. Отсутствие значимых отличий могло быть связано с разной вирулентностью возбудителей, поэтому нами [8] было прове­дено аналогичное сравнение с учетом серотипа вызвавшего заболевание пневмококка (табл. 43). Эти данные свидетель­ствуют о том, что в двух группах больных частота развития деструктивных изменений не зависит от срока начала тера­пии.

Вывод из этих наблюдений может быть лишь один — бо­лее вирулентные возбудители уже в самом начале процесса вызывают глубокие некротические изменения либо развитие богатого клетками инфильтрата, так что введение антибиоти­ков на этой стадии уже не может повлиять на формирование гнойной полости.

Таблица 43

Частота развития деструктивных изменений в легких у больных с осложненной пневмонией в зависимости от срока начала терапии и серотипа пневмококка

Всего                                                              5/19—26,3 %      14/28-50,0%

Примечание. В числителе — число больных с деструкцией; в знаменателе — общее число больных.

Влияние возраста на частоту деструктивных процессов очевидно, у детей грудного и раннего возраста деструкция развивается намного чаще, чем в более старшем возрасте. Появление воздушных полостей следует считать ситуацией риска по развитию пиопневмоторакса, причем риск значи­тельно возрастает, если к моменту формирования буллы нали­цо лихорадка и другие признаки текущего воспаления в ле­гочной ткани. Последнее часто затушевывается развиваю­щимся на 2-й неделе болезни метапневмсушческим плеври­том, также протекающим с клиникой бурного воспаления. Различить эти два состояния помогает картина крови: при текущем процессе в легких сохраняется лейкоцитоз, а при МПП СОЭ повышена при нормализации числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

Развитию булл, особенно пиопневмоторакса, могут пред­шествовать подъем температуры, ухудшение общего состоя­ния, а в момент прорыва в полость плевры — боли в боку, кряхтящее дыхание или даже симптомы дыхательной ката­строфы.

Срок выявления деструктивных процессов довольно ста­билен — у большинства больных воздушные полости возника­ют на 9—15-й день болезни, пневмоторакс — чаще на 11 — 16-й день, но возможно и более позднее, и более раннее развитие деструкции. Мы наблюдали формирование пиопнев­моторакса у месячного ребенка со стафилококковым плеври­том на 3-й день болезни.

Прорыв воздушной легочной полости в полость плевры может произойти через 2—12 дней, причем в большинстве случаев речь идет о прорыве другой, а не видимой ранее по­лости, поскольку нередко видимая ранее полость не меняет своей конфигурации после попадания воздуха в полость плевры.

Абсцессы чаще появляются в зоне инфильтрата без ста­дии воздушной буллы. Иногда его появлению предшествуют мелкие просветления. Как правило, образование абсцесса происходит на фоне активности воспалительного процесса, примерно в 1/3 случаев формируется и пиопневмоторакс.

Пиопневмоторакс может быть тотальным или частичным, в последнем случае нет (из-за спаек) угрозы опасного повы­шения давления в полости плевры.

Опорожнение абсцесса ведет к скоплению в полости плев­ры гноя, однако далеко не во всех случаях это свидетельст­вует о наличии активного гнойного процесса. При неэффек­тивности терапии (нечувствительность флоры, неадекватные дозы антибиотиков) развивается истинная хроническая эм­пиема плевры, требующая часто хирургического лечения.

Заживление бронхо-плевральных свищей требует разного времени в зависимости от размеров дефекта. При массивном прорыве пневмококкового абсцесса обычный срок закрытия свища составляет 2—3 недели, при успешном подавлении воспалительного процесса.

В заключение мы хотели бы еще раз подчеркнуть, что в настоящее время больших возможностей подавления воспали­тельного процесса деструктивные осложнения следует рас­сматривать как естественный процесс очищения легкого от гноя и некротического детрита, которые формируются в пер­вые дни заболевания. Ведение больного с деструкцией, ко­нечно, сопряжено со многими неожиданностями, однако в большинстве случаев этих больных не следует считать боль­ными с «гнойно-септическим процессом» и подвергать их применяемым в этом случае интенсивным вмешательствам. Парадоксальный, с первого взгляда, факт о сходной частоте деструкций при раннем и позднем начале лечения легко объ­яснить, если признать роль вирулентности микроорганизма, вызывающего некроз или нагноение в первые часы болезни. А это укажет на путь профилактики деструкции — раннего выявления пневмонии и незамедлительного начала лечения (еще на стадии предположительного диагноза).