Особняком стоят гематогенные стафилококковые пневмо­нии, при которых у детей грудного возраста на ранних эта­пах в легких могут также доминировать диффузные измене­ния интерстиция. Однако яркая клиника и наличие септиче­ских очагов позволяют без труда отличить эту форму от опи­санных выше.

У дошкольников и школьников в категорию диффузных (или точнее распространенных) входит фактически лишь стрептококковая пневмония, распространяющаяся лимфогенно и дающая множественные, склонные к деструкции очаги размером от 1 см и более; часто наблюдается плеврит. Со­четание этой картины с выраженным токсикозом и часто поражением сердца (аритмии, блокада пучка Гисса) дает осно­вание предположить стрептококковую этиологию с большей долей вероятности.

Приведенные клинико-рентгенологические варианты не ис­черпывают всей их гаммы. Педиатры, работающие в респира­торных отделениях, имеют часто «свои» признаки, помогаю­щие им понять наиболее вероятную причину пневмонии и вы­брать оптимальную стартовую антибиотикотерапию.

При осложненных пневмониях (табл. 36) значительно чаще встречается кряхтящее, стонущее и бронхиальное дыхание при аускультации и заметно реже — признаки бронхита и хрипы вообще. Именно это затрудняет постановку диагноза при осложненных пневмониях при осмотре педиат­ром, полагающим, что основной симптом пневмонии — хри­пы (см- разд. 8.2).

Таблица 36

Частота основных симптомов при осложненной и неосложненной пневмонии, %

Пневмония

По субъективной оценке и по гематологическим сдвигам состояние детей с осложненными пневмониями тяжелее, чем у больных очаговыми и сегментарными пневмониями (табл. 37) [96]. Тяжесть состояния не зависела от того, на ка­кой день болезни поступал ребенок — состояние детей, посту­пивших на 1—3, 4—5 и 6—7-й день болезни, оценивали как тяжелое примерно в 50% случаев, а на 2-й неделе — в 33% случаев. Очевидно, что тяжесть нелеченой пневмонии обус­ловливается в значительной степени выраженностью местного процесса (формой), достигающего максимума в первые 1—2 дня болезни.

Таблица 37

Распределение больных по разным формам пневмонии, состояние которых было оценено как тяжелое, имевших выраженные гематологические сдвиги, %

Частоту осложненных форм пневмонии оценить трудно, по­скольку легкие случаи обычно лечат дома, тогда как больных с осложнениями часто госпитализируют в хирургические от­деления. В клинику НИИ педиатрии РАМН госпитализиру­ются в основном дети из дома по нарядам, что позволяет оце­нить долю осложненных пневмоний. За 1980—1983 гг. из 555 детей с пневмонией при поступлении очагово-сливная и двусторонняя формы были диагностированы у 51 ребенка (9,2%). плевритом — у 95 (17.1%), деструктивная форма — у 13 (2,3%), т. е. суммарно осложненные формы при посту­плении были у 28,6%. Гладкое течение отмечено у 495 детей, а у 60 — метапневмонический плеврит или деструкция; из 159 детей с осложненной (при поступлении) пневмонией эти осложнения были выявлены более чем в 40% случаев. В этой серии наблюдений умерло 3 детей (0,54%): 1 ребенок от гриппа с синдромом Рея, 1 — досуточно от вирусного токсико­за и 1—от внутрибольничной пневмонии (ДВС-синдрома).

Среди осложненных форм преобладали лобарные ин­фильтраты и очагово-сливные формы, в 73,8% случаев сопро­вождавшиеся плевритом при поступлении. Такой высокий процент плевритов среди осложненных форм объясняется тем, что в детскую клинику Новокузнецкого ГИДУВ часто переводят больных из других больниц (54% от общего числа с осложненными формами).

Б-ная О., 8 лет, поступила в клинику с жалобами на подъем температуры, кашель, потерю аппетита.

Заболела 5 дней тому назад, когда поднялась температу­ра, исчез аппетит. Температура все дни держалась на фебрильных цифрах. В легких физикальные изменения, характер­ные для правосторонней верхнедолевой пневмонии.

На рентгенограмме грудной клетки (рис. 12, а) массивная пневмоническая инфильтрация верхней доли правого легко­го с участками большей плотности, костальный плеврит.. Че­рез 2 недели (рис. 12, б) — плевральные изменения исчезли, инфильтративные — значительно уменьшились, стало видно 2 плотных очага.

Плевральная пункция: получено 70 мл серозно-фибринозной жидкости с цитозом 700 клеток в 1 мкл; из экссудата методом ВИЭФ выявлен антиген пневмококка.

Назначен пенициллин 1,5 млн ЕД X 2 паза в сутки в те­чение 14 дней. Состояние постепенно улучшалось, полное рас­сасывание пневмонии наступило через 5 недель.

Клинический диагноз: острая пневмококковая правосторон­няя очагово-сливная пневмония, синпневмонический серозно- фибринозный плеврит.

Следующий пример из практики демонстрирует последова­тельное развитие у ребенка с пневмонией метапневмонического плеврита и деструкции легких.

Б-ная К., 1 год, поступила в клинику на 2-е сутки забо­левания с высокой температурой, кашлем, снижением аппе­тита. При поступлении состояние ближе к тяжелому. Высоко лихорадит. В легких с обеих сторон определяется небольшое притупление перкуторного звука, хрипы не выслушивались. В дальнейшем па фоне активной антибактериальной терапии у ребенка сохранялась стойкая фебрильная температура.

Плевральная пункция: получено 40 мл серозно-фибринозной жидкости с цитозом 340 клеток в 1 мкл, методом ВИЭФ обнаружен 3 серотип пневмококка.

Рентгенография грудной клетки: на 3-й день болезни оп­ределялась округлая очаговая тень в правом нижнем легоч­ном поле и гомогенное затемнение за тенью сердца Sio левого легкого (рис. 13, а). Через 3 дня на фоне терапии пеницилли

ном 1 млн ЕД X 2 раза в сутки возник метапневмонический плеврит слева при некотором уменьшении и интенсивности тени в правом легком (рис. 13,6). Через 1 неделю при сохра­нившейся лихорадке и лейкоцитозе в крови, уменьшении тени плеврита с двух сторон в легочной ткани появились полости с уровнем жидкости (рис. 13, в). После абсцедирования и снижения температуры лечение было заменено на бисептол, обратное развитие абсцессов и плевральных наложений про исходило в течение 1,5 месяца.

Клинический диагноз: острая пневмококковая двусторон­няя абсцедирующая пневмония, метапневмонический плеврит.