Осматривая ребенка, педиатр прежде всего должен ре­шить, является ли данная пневмония неосложненной или осложненной. Из многих возможных общих осложнений на практике чаще всего встречается токсический синдром.

Токсический синдром в ранней фазе пневмонии может быть связан как с сопутствующей (предшествующей) вирус­ной инфекцией, чаще всего гриппом А, так и с воздействием микробного возбудителя. В последнем случае наиболее тяже­лой формой является бактериальный шок, дающий большую летальность.

Развернутая картина бактериального шока проявляется характерным симптомокомплексом: лихорадка 39—40° С, бледно-серый цвет кожи, расстройства периферической гемодинамики с акроцианозом и цианозом слизистых оболочек, не уменьшающихся на оксигенотерапии; олигурией, тахикар­дией, не коррелирующей с температурой тела и всегда вы­ше 180 в 1 мин; одышкой более 60 дыханий в 1 мин, не­объяснимой и не соответствующей объему поражения лег­ких; нарушением сознания от оглушенности до глубокого сопора. В начале шока АД не снижается, оно падает парал­лельно прогрессированию гемодинамических изменений.

Относительно вариантов токсикоза при пневмонии нередко высказываются противоречивые мнения. Это вполне понятно, поскольку до сего времени не найдены признаки или их ком­бинации, позволяющие правильно различать разные формы и степень токсикоза. Л. Ш. Ходжамуратова [92] установила, что выделяемые 3 степени токсикоза в целом соответствуют его формам. При I степени токсикоза на первый план высту­пают общетоксические проявления — вялость, снижение аппе­тита, изменение поведения на фоне лихорадки, — которые, повидимому, правильнее считать проявлением пневмонии средней тяжести. II степень характеризуется присоединением сердечно-сосудистых изменений — тахикардии, глухости то­нов, гемодинамическими сдвигами. Обычно состояние этих больных расценивают как тяжелое.

Эти две степени токсикоза могут наблюдаться при любой пневмонии и не должны рассматриваться как ее осложнение, поскольку они быстро исчезают на фоне эффективной тера­пии.

III степень токсикоза проявляется симптомами со стороны нервной системы — нарушение сознания, судороги, свидетель­ствующие не только о тяжести бактериального воспаления, но и о необычной реакции макрооргапизма либо в силу его особенностей (например, склонность к судорогам), либо не­обычно сильного токсического влияния (например, синдром Рея). Интересно, что фебрильные судороги при пневмонии, даже при высокой и стойкой температуре, наблюдаются на­много реже, чем при ОРВИ. Возможно, это связано с тем, что фебрильные судороги возникают в процессе быстрого повышения температуры (как это бывает при гриппе) значи­тельно чаще, чем на фоне стабильно высокого ее уровня. Поэтому каждый случай судорог у больного пневмонией сле­дует рассматривать как грозный симптом, требующий, по крайней мере, пристального наблюдения после введения анти­пиретика.

Резкое возбуждение или чаще сонливость, сопорозное со­стояние — не менее грозные симптомы, чем судороги. Они также требуют экстренных вмешательств.

В редких случаях пневмонический токсикоз сопровожда­ется ДВС-синдромом, чаще всего, по нашим наблюдениям, при клебсиеллезе на фоне неэффективной терапии.

У постели больного, не имеющего крайних проявлений токсикоза, бывает трудно решить, в какой степени он ослож­няет течение болезни. Так, возбуждение при высокой темпе­ратуре, отказ от еды, тахикардия, коллаптоидное состояние у остро заболевшего ребенка с лобарным инфильтратом поз­воляют диагностировать крупозную пневмонию и ожидать ликвидации токсикоза в ближайшие часы после начала анти- биотикотерапии.

«Бледный токсикоз», сопровождающийся вялостью, сонли­востью, расстройствами микроциркуляции при необширной (часто негомогенной) инфильтрации легкого, должен ориен­тировать на возможность грамотрицательной этиологии про­цесса.

Конечно, концепция «несоответствия» степени токсикоза выраженности пневмонических изменений субъективна, как субъективна и сама оценка степени токсикоза у большинства больных. В США было установлено, что опытные врачи на­много точнее оценивают тяжесть состояния больного по внеш­нему виду, чем интерны. Из этого можно сделать вывод о не­обходимости совершенствовать способность врача оценивать тяжесть токсикоза и его соответствие выраженности пневмо­нического процесса, фиксировать динамику токсических про­явлений в ответ на терапевтические вмешательства.