Сегментарная пневмония (бронхопневмония) чаще встре­чается у детей 3—7 лет, но может наблюдаться и у детей ран­него возраста, вовлекает ткани всего сегмента, находящегося, как правило, в состоянии ателектаза. Последнее обусловли­вает торпидность течения обратного развития легочных изме­нений при быстром исчезновении клинических проявлений и склонность к фиброзной трансформации и ограниченному пневмосклерозу. При сегментарной пневмонии чаще поража­ется один сегмент, обычно справа.

Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до высоких цифр, появления выраженных симптомов ин­токсикации и нарушения обмена, редкого кашля, который появляется чаще на 2—3 день болезни. Часто отмечаются боли в животе и грудной клетке. Перкуторные и аускультативиые данные скудные, особенно в первые дни болезни. Ды­хательные шумы могут быть не изменены, стойкие влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация выслушивается не у всех больных или выслушиваются только на высоте вдоха при глубоком вдохе. Примерно у 1/4 детей заболевание про­текает в первые дни без характерных аускультативных данных и выявляется лишь при рентгенологическом ис­следовании. Укорочение перкуторного звука наблюдается с 3-го дня болезни. При вовлечении в процесс плевры появля­ется боль в боку, усиливается укорочение перкуторного зву­ка, дыхание становится ослабленным, нарастают симптомы интоксикации.

Для рентгенодиагностики сегментарной пневмонии важ­ное значение имеет выявление четкой границы поражения в отличие от очагово-сливных форм, при которых этот признак отсутствует- Процесс чаще односторонний (в 95%), только в 5% двусторонний.

Во многих случаях этот диагноз удается поставить лишь при наблюдении за динамикой процесса, когда начинает вы­являться ателектатический компонент и границы поражения приобретают типичную для этой формы четкость.

Таким образом, термин «сегментарная пневмония» указы­вает на качественное отличие этой формы очаговой пневмо­нии.

Клинические признаки при сегментарной пневмонии исче­зают на фоне лечения через 10—12 дней, рентгенологиче­ские — через 2—3 недели. Иногда, особенно при выраженном ателектатическом компоненте, процесс репарации задержива­ется до 2—3 месяцев. Возможен исход неразрешившейся сегментарной пневмонии в хроническую пневмонию с формиро­ванием локальных бронхоэктазов.

Крупозная пневмония диагностируется прежде всего по клиническим данным при гомогенной лобарной инфильтрации на рентгенограмме. Крупозная пневмония чаще вызвана пневмококками. Прогностическое значение этого диагноза со­стоит в том, что назначение антибиотика, действующего на пневмококк, дает быстрый эффект.

У детей при достаточно типичной клинической картине не­редко легочный процесс захватывает 2—3 сегмента, что не противоречит диагнозу «крупозная пневмония».

Крупозная пневмония встречается относительно редко, чаще у детей школьного возраста, характеризуется бурным внезапным началом, сопровождается резким нарушением са­мочувствия, головокружением, головной болью, гипертер­мией, потрясающим ознобом. Кашель в первые дни отсутст­вует или бывает сухим, редким. Токсический синдром, как правило, нарастает в динамике. Появляются признаки ды­хательной недостаточности. Часто при крупозной пневмонии, наблюдается абдоминальный синдром; рвота, боли в правой подвздошной области, области пупка, признаки раздражения брюшины. Могут быть симптомы менингизма, судороги-

Крупозная пневмония развивается как результат гиперергической реакции сенсибилизированного организма к пневмокок­ку, ей типична цикличность течения. При классическом тече­нии в первые 1—2 дня (I стадия — стадия прилива) отмеча­ются наряду с выраженными симптомами интоксикации сла­бое укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттен­ком. ослабление дыхания и непостоянная крепитация. Во II стадии (стадия красного опеченения — на 2—3 день) об­щее состояние больного тяжелое, лицо гиперемировано, на губах герпес, отмечается укорочение перкуторного звука соот­ветственно пораженным долям легких, дыхание бронхиаль­ное, выражена бронхофония. Хрипы не выслушиваются. Об­мечается олигурия. На 4—7-й день заболевания (III стадия — стадия серого опеченения) перкуторный звук вновь приобре­тает тимпанический оттенок, лучше проводится дыхание, ды­хание — бронхиальное, нарастает бронхофония, появляется крепитация. Температура тела падает критически или литически, кашель усиливается. В стадии разрешения (IV стадия) температура тела снижается до нормы, появляется частый влажный кашель с мокротой, перкуторная тупость постепен­но сменяется легочным звуком, дыхание теряет бронхиальный характер, выслушивается множество влажных хрипов в об­ласти воспаления, становится жестким, затем везикулярным. В эту стадию еще выслушиваются крепитация, множество влажных хрипов.

Течение крупозной пневмонии часто атипичное. Длитель­ность стадий патологического процесса под воздействием массивной антибактериальной терапии укорачивается. Рент­генологически при крупозной пневмонии выявляется гомоген­ное затемнение целой доли (или 2—3 сегментов). Печень час­то увеличена, слабо болезненна. В крови лейкоцитоз нейтрофильный со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсиче­ская зернистость нейтрофильных гранулоцитов, ускорение СОЭ. В протеинограмме — диспротеинемия-

Средняя продолжительность крупозной пневмонии 7—10 дней.

Ингерстициальная пневмония является редкой формой, со­ставляет менее 1 % всех пневмоний.

Течение пневмонии может быть острым или затяжным. Процесс считается острым, если он разрешается в сроки до 6 недель. Если нет обратного развития в сроки от 1,5 до 8 ме­сяцев, то диагностируется затяжная пневмония.

Классификация не предусматривает выделения рецидиви­рующих пневмоний, так как рецидивирование не свойственно острому воспалительному процессу. Острый процесс либо за­канчивается восстановлением нормальной структуры, либо фиброзными изменениями в легочной ткани (пневмосклероз).

Пневмония может протекать с осложнениями и без них. Осложнения могут быть токсического характера (нейротоксикоз, сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недо­статочность, отек легких) и гнойного характера ( а) легочно- плевральные: абсцесс, деструкция, плевриты, пиоппевмоторакс; б) гнойные поражения других органов: остеомиелит, отит, менингит и др.).

При всей важности всех характеристик представленной классификации она не может охватить всего разнообразия острых пневмоний, с которым сталкивается педиатр. Более того ряд вариантов пневмонии отдельные специалисты пони­мают поразному. Например, детские хирурги предпочитают относить пневмонию, осложненную ранним (синпневмоническим) плевритом, к деструктивным формам, а многие педи­атры (включая авторов) придерживаются другого мнения.

Другая трудность — диагностика, хотя бы предположи­тельная, вероятной этиологии пневмонического процесса. В литературе описаны клиника и признаки пневмоний разной этиологии [71], однако диагностический процесс требует иного подхода — поисков признаков, которые позволили бы сузить возможный спектр этиологии и облегчили бы выбор препара­та. И хотя общепризнано, что рентгенологическая и клиниче­ская картина пневмоний разной этиологии имеет намного больше сходства, чем различий, в настоящее время накопле­ны данные, позволяющие решить эту проблему.

Возникновение пневмонии в больнице или вскоре после выписки указывает на совершенно конкретное направле­ние дальнейшего расспроса. Здесь наиболее важно уточнить то, какие противомикробные препараты получал ребенок. Кстати, у ребенка, не подвергавшегося госпитализации, сле­дует выяснить, не принимал ли он антибиотики в течение предшествующих 4—6 недель.

Все сказанное выше о возрастных особенностях этиологии пневмоний позволяет назначать грудным детям препараты против более вероятных у них стафилококков, кишечной па­лочки, хламидий.

Внезапное начало с высокой лихорадки, озноба и т. д. ха­рактерно для крупозной (либо крупноочаговой пневмококко­вой) пневмонии, что оправдывает применение противококковых препаратов. Более постепенное начало, без выраженного токсикоза, несмотря на высокую температуру, должно при соответствующей эпидемиологической ситуации требовать по­иска других признаков микоплазмоза.

У грудных детей постепенное начало, нормальная или субфебрильная температура могут указывать на заболевание хламидиозом или пневмоцитозом. Первый диагноз более ве­роятен, если ребенок на первом месяце жизни перенес конъ­юнктивит.

Собирая анамнез, необходимо выяснить, какими препара­тами было начато лечение, их дозы и эффективность лечения. И если дозы препарата были достаточны, но эффекта не на­ступило, круг возможных возбудителей может быть значи­тельно сужен.