Группы риска пневмококковой пневмонии. Нами получены данные о закономерностях иммунного ответа на пневмококк у детей, которые до возникновения острой пневмонии были практически здоровыми. Однако при ряде заболеваний противопневмококковый иммунитет значительно нарушен, что приводит к возникновению частых и тяжелых форм пневмо­кокковой инфекции. К группам повышенного риска относятся больные с первичными гуморальными иммунодефицитами

(агаммаглобулинемия, селективный дефицит IgA, дефицит Ig G₂, комбинированные дефициты Ig G₂ и IgA; Ig G₂, Ig G₄ и IgA) [114], наследственными дефектами в системе компле­мента (дефициты С 3, инактиватора С ЗЬ, комбинированный дефицит С2-фактора В [113]), дефицитом CR 3-рецепторов нейтрофилов [148]. У детей, перенесших спленэктомию, с рас­стройством функции селезенки (серповидноклеточная анемия и другие гемоглобинопатии), заболеваниями почек, лейкоза­ми, лимфогранулематозом, сахарным диабетом нарушено формирование естественного иммунитета к пневмококку с возрастом. Нами установлено, что у детей с тяжелой патоло­гией почек, сердца и крови с возрастом уровень сывороточ­ных антител к 1 и 3 серотипам пневмококка не повышается, а антитела к серотипу 6 В нарастают в более старшем воз­расте по сравнению с остальными детьми (лишь в 13—14лет), что может свидетельствовать о развитии вторичной иммуно­логической недостаточности на фоне тяжелой соматической патологии и под влиянием лекарственной иммунодепрессии.

Повышенная чувствительность к пневмококковой инфек­ции, склонность к развитию генерализованных форм заболе­вания после спленэктомии и при нарушениях функции селе­зенки связаны с утратой способности осуществлять клиренс бактерий из крови (фильтрационная функция макрофагов красной пульпы) и нарушением процесса опсонизации пнев­мококков, обусловленным дефицитом антикапсульных Ig G- и IgM-антител. Селезенка играет центральную роль в образо­вании субпопуляции лимфоцитов, способных синтезировать антитела к полисахаридным антигенам пневмококка после поликлональной стимуляции и в переключении синтеза IgM- антител на IgCi.

Однако роль селезенки в ответе на капсульные полиса­хариды окончательно не ясна. Описан нормальный ответ на пневмококковую полисахаридную вакцину у спленэктомиропанных детей [153]. Вероятно, селезенка — не единственный орган, определяющий иммунный ответ на пневмококк. Зна­чительная фракция Ig Go-продуцирующих клеток присутст­вует в костном мозге. Способность к антительному ответу за­висит от времени первоначальной экспозиции с антигеном относительно времени утраты спленической функции. Эта утрата в ранний период жизни может нарушать созревание способности отвечать на определенные типы антигенов из-за нарушения Т-клеточной регуляции или отсутствия необходи­мой для ответа субпопуляции В-лимфоцитов.

Следует отметить, что в организме существуют меха­низмы, обеспечивающие защиту при изолированном наруше­нии той или иной функции. При отсутствии специфических антител к капсульным полисахаридам пневмококка компо­ненты клеточной стенки пневмококка (тейхоевые кислоты) вызывают опсонизацию путем активации альтернативного пути комплемента. Опсонизации могут также способствовать антитела к другим антигенам пневмококка, а также С-реак- тивный белок. В отсутствие селезенки основную роль в кли­ренсе пневмококков из крови играет макрофагальная система печени. Таким образом, клинически выраженные дефекты за­щиты, как правило, выявляются при сочетанном нарушении ряда факторов.

Иммунопрофилактика. В настоящее время в ряде стран мира для профилактики заболеваний, вызываемых Str. pneu­moniae, предложена 23-валенгная полисахаридная пневмо­кокковая вакцина. В ее состав включено по 25 мкг каждого капсульного полисахарида следующих серотипов пневмокок­ка: 1, 2, 3, 4, 5, 6 А, 6 В, 7 F, В, 9N, 9V, 10А,11А, 12F, 14, 15 В, 17 F, 18 С, 19 A, 19F, 20, 22 F, 23 F. У большинства здоровых взрослых через 3 недели после вакцинации наблю­дается, по крайней мере, двухкратное увеличение уровня типоспецифических антител, повышенные титры антител сохра­няются на протяжении 5 лет и более [175]. Вакцинация высо­коэффективна у молодых людей с нормальной иммунной си­стемой в условиях высокого риска пневмококковой инфекции. Однако при нарушениях функции иммунной системы эффек­тивность вакцинации разные исследователи оценивают неод­нозначно. Выше упоминались разноречивые данные относи­тельно ответа на вакцину у спленэктомированных лиц. Лю­ди с хроническими заболеваниями, относящиеся к группе по­вышенного риска пневмококковой инфекции, также могут иметь слабый ответ на вакцинацию. Дети моложе 2 лет очень слабо реагируют на вакцинацию полисахаридными антигена­ми подавляющего большинства серотипов, входящих в вакци­ну. Лишь на серотип 3 дети отвечают выраженным нараста­нием антител, начиная с 3-месячного возраста, однако вскоре после вакцинации содержание антител снижается до исходно­го уровня. Дети старше 6 месяцев реагируют на 4, 8, 9N се­ротипы. Однако на такие серотипы, как 6А, 14, 19F, 23 F, преобладающие в этиологической структуре пневмококковых инфекций, дети до 2 лет отвечают крайне слабо. Поэтому вакцинация пневмококковой полисахаридной вакциной не ре­комендуется детям моложе 2 лет. У детей старше 2 лет вак­цинация вызывает значительное увеличение уровня антител почти ко всем серотипам пневмококка и может быть исполь­зована для предупреждения пневмококковых инфекций. Учи­тывая особенности иммунного ответа на вакцину и заболе­ваемости пневмококковой пневмонией, массовую вакцинацию в развитых странах не рекомендуют [185]. В условиях раз­вивающихся стран с помощью вакцинации удается добиться снижения смертности от инфекций нижних дыхательных пу­тей: в Папуа-Новой Гвинее у детей до 5 лет достигнуто сни­жение на 59% 1187].

Попытки повысить защитный эффект вакцинации в ран­нем возрасте применением 2-й дозы вакцины не увенчались- успехом. При этом нарастания уровня антител не наблюда­лось, а к некоторым антигенам он даже снизился, что застав­ляет думать о возможности развития иммунологической то­лерантности, индуцированной 1-й дозой вакцины [163].

Второе поколение пневмококковой вакцины разрабатыва­ется на основе конъюгатов капсульных полисахаридов с бел­ковым носителем, который бы стимулировал Т-зависимый ответ. Разрабатывается также пневмококковая вакцина с использованием поверхностного белка А пневмококка. В ка­честве возможного белкового антигена для вакцинации рас­сматривается и пневмолизин. Изучена возможность создания, идиотипической вакцины к С-полисахариду [207]. При этом удается направить иммунный ответ по пути, обеспечивающе­му синтез только протективных антител.