Статистические литературные данные и собственные на­блюдения позволяют сделать ряд практических рекоменда­ций для оценки роли пневмонии как причины смерти и об­легчить анализ летальности в педиатрической сети.

Прежде всего нет никаких оснований рассматривать вне­запную смерть как прямое следствие ОРЗ, хотя признаки легкого катара имеются у многих из этих детей. Профилак­тика СВСД не может базироваться на предупреждении ОРВИ, она предусматривает выявление групп риска, диагно­стику апноэ с брадикардией во время сна и проведение аппа­ратного мониторинга в течение первого года жизни. Поэтому при анализе случаев смерти, возникшей внезапно (чаще все­го во время сна) без признаков тяжелого предшествующего заболевания, отека мозга, массивных кровоизлияний, наси­лия над ребенком, а также макроскопических пневмониче­ских изменений следует диагностировать «синдром внезапной смерти».

Важно также выяснить, умер ли ребенок от ОРВИ или пневмонии, поскольку только в случае смерти от пневмонии будут оправданы претензии к врачу в поздней диагностике и неправильной антибактериальной терапии. Смерть ребенка от гриппа или другой респираторно-вирусной инфекции обычно наступает в 1—3-й день болезни, часто досуточно, и связана с вирусным токсикозом, причем пневмония редко бы­вает столь массивной или токсичной, чтобы обусловить ле­тальный исход. Поэтому при нераспространенной недеструк­тивной пневмонии и наличии признаков ОРВИ у больного, умершего в первые 1—3 дня болезни, основным заболеванием следует считать ОРВИ; у этих больных обычно непосредст­венной причиной смерти являются отек и набухание мозга, синдром Рея, ДВС крови. Пневмония в этих случаях должна рассматриваться как сопутствующая причина.

Иной подход должен быть к летальным случаям, в кото­рых смерть наступила от осложнений пневмонии, хотя ОРВИ и могла играть провоцирующую роль. Подобные исхо­ды типичны для поздно и плохо леченных антибиотиками внебольничных пневмоний, а также для внутрибольничных пневмоний, вызванных устойчивой микрофлорой.

При решении вопроса о роли пневмонии в танатогенезе следует руководствоваться следующими подходами.

Пневмония в качестве основного заболевания и причины смерти ребенка рассматриваются в тех случаях, когда она яв­ляется единственным заболеванием, способным вызвать ле­тальный исход. Как правило, в этих случаях речь идет либо о массивном сливном процессе с лейкоцитарной инфильтра­цией и признаками деструкции, либо о распространенных пневмонических изменениях, захватывающих большую часть паренхимы легких. Наличие «фоновых» заболеваний или по­роков развития (например, рахит I или II степени, подвывих головки бедра, экзема и т. д.) не должно влиять на сценку пневмонии как основной причины смерти.

Пневмония как конкурирующее заболевание расценивает­ся в тех случаях, когда у больного имеется второе тяжелое заболевание, которое само по себе могло явиться причиной смерти. Так, если у больного острой пневмонией, достаточно массивной или распространенной, чтобы обусловить леталь­ный исход, диагностируется также кишечная инфекция (с признаками токсикоза, эксикоза, шока), то обе эти причины следует рассматривать как конкурирующие. К этой же ка­тегории следует относить сочетание тяжелой (а не любой!) пневмонии с декомпенсированными пороками сердца, тяже­лыми наследственными заболеваниями (муковисцидоз, иммунодефицитное состояние).

При анализе подобных случаев необходимо учитывать не только тяжесть каждого из конкурирующих заболеваний, но и время их возникновения. Совершенно очевидно, что конку­рирующей причиной тяжелая пневмония в сочетании с ки­шечной инфекцией будет считаться только при их одновре­менном возникновении. В случае смерти больного с кишечной инфекцией от внутрибольничной пневмонии последнюю сле­дует считать основной причиной смерти.

Пневмония как сопутствующее заболевание выступает при значительной тяжести другого процесса, такого, как ме­нингит, врожденные пороки развития, иммунодефицит. При наличии клинико-морфологических признаков тяжелой кишеч­ной инфекции нераспространенная пневмония также должна относиться к сопутствующему заболеванию. Указанные за­болевания рассматриваются как основные, поскольку в их от­сутствие летальный исход пневмонии был бы маловероятен.

Как показывают приведенные данные, до 50% летальных случаев (по другим данным 65% —[106]) составляют внутри­больничные инфекции, которые обычно не фиксируют и не включают в отчеты, хотя это имеет первостепенное значение для организации медицинской помощи. Поэтому мы считаем весьма важной диагностику суперинфекции, т. е. когда у боль­ного на 2—3-й неделе пребывания в стационаре при стиха­нии основного патологического процесса возникает новое рес­пираторное заболевание, сопровождающееся лихорадкой, катаральными явлениями, нарастанием токсикоза.

С помощью указанных критериев можно провести полно­ценный анализ летальности, выявить истинные причины не­благоприятного исхода и часто снять с педиатра необосно­ванные обвинения в позднем или неправильном диагнозе и лечении.