Сложившаяся в стране система лечения ОРЗ предусмат­ривает широкую госпитализацию больных, что создает усло­вия для перекрестного инфицирования и развития внутри- больничных пневмоний. Высокий уровень госпитализации сохраняется несмотря на снижение обращаемости в детские поликлиники в первую очередь по поводу ОРЗ. Так, по дан­ным г. Чебоксары, на 1000 детей всех возрастов уровень рес­пираторной заболеваемости снизился с 1000 в начале 80-х годов до 829 в 1987 г., 752 в 1988 г., 602 в 1989 г., 472 в 1990 г. и 501 в 1991 г.

Феномен снижения респираторной заболеваемости в пос­ледние годы не нашел до сих пор четкого количественного отражения. Причины такого снижения многообразны. Наи­больший удельный вес среди них, по-видимому, имеет расши­рение льгот для матерей и последовавшее за этим уменьше­ние численности детей в яслях. Это подтверждается и тем, что наивысшая заболеваемость приходится на возраст от 1 до 3 лет (11132 на 1000 детей в 1987—1991 гг.).

Заболеваемость острой пневмонией в г. Чебоксары оказа­лась очень низкой, особенно у детей первого года жизни, и составила 5,1 на 1000 за год.

Эти показатели заболеваемости острой пневмонией, опуб­ликованные за последние годы в СНГ, можно считать одни­ми из самых низких. В структуре респираторной заболевае­мости острая пневмония занимает менее 1%. Несмотря на снижение заболеваемости объем и структура госпитализации остаются неизменными.

Из данных повозрастной структуры острых респиратор­ных заболеваний, по данным госпитализации после сплош­ной экспертной оценки историй болезни и рентгенограмм, видно, что более половины госпитализированных составляют дети, больные без поражения нижних отделов ды­хательных путей, 31,4 — с бронхитом и всего 12,3% — с ост­рой пневмонией.

В возрасте до 1 года диагноз «Острая пневмония» встре­чается гораздо реже, чем в более старших возрастах, так как госпитализируются по широким показаниям дети с брон­хитами и среднетяжелыми формами респираторной инфек­ции. Для детей до 7 лет острый бронхит является весьма частой причиной госпитализации, чем пневмония. Число гос­питализированных детей с поражением только верхних отде­лов дыхательных путей неадекватно велико, оно превосхо­дит 60%, причем удельный вес осложненных форм не превы­шает 10%.

У детей первого года жизни подтверждается всего 15—17% диагнозов острой пневмонии, гипердиагностика про­исходит, в основном, за счет бронхитов. Выявленная структу­ра госпитализации показывает, что в больнице лечится зна­чительное число детей, не требующих стационарного пребы­вания, направленных либо с ошибочным диагнозом «острая пневмония» (40% от общего числа), либо поступающих па «обследование», чаще всего не нуждающихся в госпитали­зации.

Большая часть больных острой пневмонией может лечить­ся дома, однако, по нашим данным, на дому в среднем полу­чает лечение не более 1/3 больных острой пневмонией.

Дети с неосложненными внебольничными пневмониями могут лечиться амбулаторно, конечно, при наличии возмож­ностей регулярного наблюдения условий для лечения на дому. Для госпитализации в стационар можно назвать 3 категории больных острой пневмопией:

• с тяжелыми, осложненными формами, направленные из дома (домашняя пневмония);
• с внутрибольничным происхождением заболевания (внутрибольничная пневмония);
• с нетяжелыми пневмониями (включая пневмонии в фа­зе обратного развития), направленные из поликлиник оши­бочно или по социальным причинам.

В отношении последней категории сложностей в лечении обычно не возникает, им с самого начала (или после корот­кого курса инъекций) можно назначать оральные препара­ты и выписывать домой, как только появится возможность.

Материалы предыдущих глав показывают, что подавляю­щее большинство детей с тяжелой пневмонией могут и долж­ны лечиться в педиатрических отделениях. Потребность в хирургической помощи возникает редко (в основном при на­пряженном пневмотораксе), причем после наложения дрена­жа больной может быть оставлен в педиатрическом отделе­нии. Вопрос о реанимационной помощи возникает главным образом при необходимости ИВЛ.

Сложность госпитализации тяжелобольных в педиатриче­ские стационары объясняется нехваткой персонала, поэтому мы уже более 10 лет всех детей раннего возраста с ослож­ненной пневмонией госпитализируем с матерью. Именно от­каз от допуска матери в реанимационное отделение застав­ляет резко сократить такие переводы и выполнять весь объем интенсивной терапии в отделении. Мы убедились, что мате­ринский уход повышает эффективность лечения даже самых тяжелых больных.

В арсенале стационара должен быть весь набор совре­менных средств диагностики критических состояний и интен­сивной терапии. Тем не менее для большинства больных достаточно введения антибиотиков при минимуме симптома­тических средств. Широкий набор антибактериальных средств необходим, однако цефалоспорины 111 поколения, новые аминогликозиды, рифампицин должны применяться только для наиболее тяжелых, резистентных к другим пре­паратам форм. Широкое использование новых средств спо­собствует отбору резистентных штаммов, что снижает эф­фективность этих препаратов.

Какова оптимальная длительность пребывания больного осложненной пневмонией в стационаре? В нашей клинике детей с неосложненной пневмонией по возможности выпи­сывают через 2—5 дней, с осложненной — через 5—9 дней, средний срок пребывания больного плевритом — 14 дней.

В последние годы мы практикуем завершение лечения госпитализированного в стационар больного на дому, не за­крывая историю болезни и обеспечивая его необходимыми лекарствами. Это позволяет, не снимая с себя ответствен­ности за лечение больного, перевести ребенка с выраженны­ми изменениями (ускорение СОЭ, полости деструкции, мас­сивные плевральные наложения и т. д.) на более приемле­мый домашний режим, продолжать терапию (обычно оральные антибиотики, массаж, ЛФК, для чего обучаем мать). Ребенка выписывают под наблюдение участкового врача только тогда, когда он будет в удовлетворительном состоя­нии, без пневмонической тени, максимум при наличии не­больших остаточных изменений на рентгенограмме.

Мы считаем, что методика долечивания до выздоровле­ния на дому под наблюдением врача стационара оптимальна как в смысле снижения опасности госпитальной инфекции, так и постоянства наблюдения и ликвидации сложностей и недоразумений, неизбежных при передаче ребенка еще больного от одного врача другому (пресловутая этапность).

Остается сложным вопрос использования стандартизо­ванных схем терапии, так как при неумелом подходе они превращаются в шаблоны. В то же время формализация диагностических критериев и терапевтической тактики поз­воляет учесть новейшие данные по этиологии, устойчивости флоры, спектр действия препаратов. Естественно, такие схе­мы должны оставлять врачу достаточно свободы для инди­видуальных суждений. Исходя из этого, мы поместили в конце главы рекомендации но терапии острых пневмоний, в значительной мере отвечающие этим требованиям.