Полостные образования в легких — буллы, абсцессы — наиболее частое проявление деструктивного процесса при острой пневмонии. И хотя есть основания полагать, что в определенном проценте случаев картина полостного образова­ния на рентгенограмме обусловлена буллезным вздутием участка легочной ткани за счет клапанного нарушения про­ходимости приводящего бронха (О. А. Споров), связь с раз­витием пневмоторакса не оставляет сомнений в деструктив­ном происхождении по крайней мере большинства таких образований.

Об абсцедировании принято говорить тогда, когда воз­душные полости в легком имеют не только уровень жидко­сти, но и стенки, отличающиеся по плотности от нормальной легочной ткани. Условность различий между буллами и абсцессами во многих случаях очевидна, тем более, что ди­намика их обратного развития на фоне эффективной анти­бактериальной терапии весьма сходна.

Тактика лечения больных с буллезной трансформацией пневмонического инфильтрата может быть представлена следующим образом.

Развитие буллезных просветлений у больного с пневмо­нией, быстро ответившего на антибактериальное лечение, никак не должно влиять на его длительность и интенсив­ность. В разделе 12.8 было показано, что перевод этих боль­ных на оральные препараты и даже отмена лечения после стойкой нормализации температуры не сопровождаются ка­кими-либо неблагоприятными явлениями. Эти дети, естест­венно, должны находиться под наблюдением.

Значительно чаще буллы в легком формируются на фоне сохраняющейся лихорадки, связанной либо с гнойным воспа­лением в легком, либо с развитием метапневмонического плеврита, либо с обоими этими процессами; соответственно этому строится и тактика лечения. Успешное подавление микробного воспаления позволяет снижать интенсивность противомикробной терапии или отменять ее вообще. Нали­чие в полостях уровня жидкости чаще всего свидетельствует о сохранении активности воспаления и требует продолжения антибактериального лечения, хотя в отдельных случаях это не так.

Улучшению дренирования абсцесса способствует лечение положением (на противоположном боку с приподнятым соот­ветствующим концом кровати), однако у маленьких детей этот метод обычно не удается выполнить.

В московской серии наблюдений мы придерживались строго консервативной терапии при лечении пневмоний, осложненных буллезным процессом или абсцессом, не при­меняя каких-либо инвазивных вмешательств или бронхоско­пии. Ни в одном случае не произошло хронизации процесса, рецидивирование наблюдалось лишь при анаэробном процес­се, при неправильном лечении без назначения метронидазола. Более того, нам приходилось лечить детей с абсцессами легкого, обратившихся через 6—8 недель после перенесенной пневмонии. Подбор антибиотиков позволял добиться излече­ния и в этих случаях. Конечно, при больших сроках абсцесса, особенно при участии анаэробной флоры, рассчитывать на стопроцентный успех консервативной терапии не приходится.

В новокузнецкой серии наблюдений наряду с консерва­тивными методиками накоплен опыт чрескожного дрениро­вания катетером (5 больных с напряженными буллами и 12 — с абсцессами).

У всех детей с. напряженной буллой сразу после введения катетера диаметром 0,6 мм уменьшились или исчезли симп­томы внутригрудного напряжения и к исходу 4—5-го дня размеры полости значительно сократились. После контроль­ной окклюзии катетера при отсутствии рецидива напряже­ния буллы катетер удаляли.

Лечение абсцесса легкого у 6 из 12 больных начинали с бронхоскопической санации и после неудачных 2—3 попыток прибегали к трансторакальному дренированию катетером диаметром 0,6—1 мм с боковым отверстием. Дренирование проводили по методике Сельдингера. При этом ни в одном случае не наблюдалось инфицирования тканей грудной стен­ки и плевральной полости, развития пневмоторакса и легоч­ного кровотечения. Абсцесс дренировался в точке макси­мального приближения его к грудной стенке, что не всегда удается при использовании техники Мональди. После введе­ния катетера в полость абсцесса гной удаляли, а его полость промывали антисептиками до появления кашля с выделе­нием раствора из ротовой полости. Все это способствовало быстрому опорожнению абсцесса и ликвидации воспаления в приводящем бронхе. У всех больных удалось добиться са­нации абсцесса в течение 4—6 дней. После удаления катете­ра сохранялась сухая полость, не превышающая в диаметре 2,5 см, которая исчезала в более отдаленные сроки.

Трансбронхиальное дренирование проведено 21 ребенку с абсцессом легкого. Преобладали больные в возрасте от 1 года до 2 лет (16 детей). У 12 из 20 больных этиология процесса установлена по посеву содержимого абсцесса: у 5 — пневмококк, у 4 — стафилококк, у 3 — грамогрицательная флора. У большинства больных сохранялись фебрилитет, интоксикация, серый колорит кожи, кряхтящее дыхание, плеврит; отмечались лейкоцитоз 20—25-10⁹/л со сдвигом формулы до юных и миелоцитов, ускоренная СОЭ 40—65 мм/ч и высокий уровень белков острой фазы воспа­ления. К моменту естественного дренирования абсцесса че­рез приводящий бронх (наличие полости с уровнем не менее 2 см в диаметре) у большинства детей температура тела снижалась до субфебрильной, улучшалось самочувствие, од­нако полной спонтанной санации не наблюдалось, течение сопровождалось эпизодами нарастания симптомов интокси­кации, лихорадки, уменьшением продуктивности кашля или его полным исчезновением.

У 6 больных абсцесс удалось санировать после 1 бронхо­скопии, еще у 6 — после 2—3. У 9 детей неоднократные попыт­ки санировать абсцесс бронхоскопическим путем (2—4 про­цедуры) оказались безуспешными, что мы связывали прежде всего с локализацией абсцесса (у б детей в VI сегменте и у 3 — во II), выраженным воспалительным стенозом бронха, не позволявшим вести катетер в полость абсцесса.

Полученный в 2 сериях наблюдений результат убедитель­но свидетельствует о больших возможностях консервативной терапии при полостных образованиях в легких. Бронхоско­пия и ЧДК. помогают справиться с гиперинфляцией полостей и ускорить санацию абсцесса, если это по тем или иным при­чинам показано. Но и без этих вмешательств можно ликви­дировать абсцесс в приемлемые сроки.

Отдаленные результаты консервативного лечения абсцес­сов и булл хорошие, мы не выявили ни одного больного, у которого в последующем развились бы признаки хрониче­ского воспаления, свидетельствующие о наличии стойких остаточных изменений.

Благоприятные результаты консервативного лечения еще раз подтверждают нашу концепцию о том, что полостные образования представляют собой фактически благоприятный исход гнойно-воспалительного процесса в случае эффектив­ного антибактериального лечения. И лишь у больных, у ко­торых не удается подавить возбудитель, в том числе при сеп­сисе, можно считать абсцесс легкого проявлением активно- текущего гнойного процесса.