При пневмонии, осложненной синпневмоническим плеври­том, назначают антибиотик и проводят плевральную пунк­цию (желательно до начала лечения). Вне зависимости от характера жидкости и ее количества дренаж не накладыва­ется и в течение ближайших 2 дней тщательно фиксируется динамика симптомов (см. разд. 12.1.). При полном эффекте объем выпота обычно уменьшается и повторной пункции не требуется.

При сохранении выраженной температуры более 2—3 дней и отсутствии обратной динамики выпота на рент­генограмме (а тем более при его накоплении) необходимо выполнить повторную пункцию. Нарастание объема выпота, сопровождающееся усилением его гнойного вида (в том чис­ле снижение рН, нарастание цитоза), свидетельствует о не­эффективности терапии, требует смены антибиотиков. При этом обычно увеличивается и зона инфильтративных измене­ний в легких. Решение о наложении дренажа у этих детей принимается в зависимости от тяжести процесса; выделение возбудителя и наличие эффективных средств по отношению к нему при отсутствии угрожаемых симптомов позволяют отложить дренирование на 1—2 дня для оценки эффекта от новой комбинации антибиотиков.

Консервативная терапия бывает неэффективной менее чем в 10% случаев (табл. 83). Чаще приходится встречаться с частичной эффективностью консервативной терапии. При этом нарастания пневмонических изменений не происходит, плевральный экссудат становится менее гнойным или же в случае развития метапневмонического плеврита — серозным. У отдельных детей при второй пункции экссудат получить не удается ввиду выпадения фибрина, что не наблюдается при гнойных экссудатах.

Обнаружение признаков уменьшения активности гнойно- воспалительного процесса при повторной пункции делает не­целесообразным наложение дренажа.

Для уменьшения травмирования ребенка при проведении повторных пункций при быстром накоплении экссудата можно ввести в плевральную полость тонкий (1,5—2,0 мм) катетер, через который удобно эвакуировать жидкость.

Пункция плевральной полости иглой нередко (до 10%) осложняется пневмотораксом, а у детей с выраженной брон­хиальной обструкцией может привести к развитию клапан­ного механизма и нагнетанию воздуха в плевральную по­лость. Мы используем для этой цели пластиковый катетер (диаметром 1,4 мм) с проводником, который вводим через точечный надрез кожи. При такой методике пункции мы ни разу не наблюдали травмы легкого.

Метод лечения синпневмонического плеврита без наложе­ния дренажа мы применяли более 10 лет. В предыдущих главах показано, что эта консервативная методика, основан­ная на знании этиологии процесса и подбора антибиотиков, дает хорошие результаты и не таит в себе тех опасностей, которые всегда связаны с оперативными вмешательствами

При метапневмонических плевритах вопрос о дренирова­нии вообще ставить не следует, поскольку этот процесс имеет иммунопатологический характер. У отдельных детей обильная экссудация держится в течение 10—20 дней, при­чем удаление экссудата быстро ведет к его повторному на­коплению. У этой категории детей надо быть особенно вни­мательным в отношении туберкулезной инфекции. Серьезно следует обследовать и детей с длительным (более 10—12 дней) лихорадочным периодом, не связанным с гной­ным процессом в легком.

У отдельных детей с метапневмоиическим плевритом применение противовоспалительных средств (индометацин, сте­роидные препараты) приводит к быстрой нормализации температуры, даже па фоне отмены антибиотиков: Однако в тех случаях, если температурная реакция обусловлена на­личием гнойного очага в легких, ожидать эффекта от этих средств не приходится.

Метапневмонический плеврит нередко сопровождается отложением большого количества фибрина с очень медлен­ной резорбцией. Выше указывалось, что попытка ускорить рассасывание введением фибрннолизина в полость плевры оказалась неудачной. Длительное наблюдение за этими больными показывает, что в конечном счете фибрин резорбируется полностью,

Лечебная физкультура помогает быстрее избавиться от нарушения осанки, всегда выраженной у этих детей. Исполь­зование СВЧ для ускорения рассасывания фибринозных на­ложений в периоде реконвалесценции (3—4-я неделя болез­ни) при эхографическом контроле не дало заметных результатов перед нелечеными детьми [1].

Учитывая благоприятную динамику процесса, мы счи­таем излишним введение в плевральную полость каких-либо средств.