Постепенный отказ от инфузионно-трансфузиониой терагии с целью дезинтоксикации вынуждает изучать вопрос об использовании более совершенных методов дезинтоксикации в лечении осложненной пневмонии, в частности плазмафереза.

Дезинтоксикационный эффект плазмафереза изучен у 62 больных осложненной пневмонией. Клиника пневмонии в этой группе детей характеризовалась лихорадкой (у 98,4%), серым цветом кожи (64,5%), различными формами наруше­ния сознания (24,2%), объемом инфильтрации в пределах доли и более (92,9%), плевральными осложнениями (75,8%), деструкцией легочной ткани (48,4%). Стартовая антибакте­риальная терапия в связи с неэффективностью лечения или развитием осложнений была изменена до начала плазмафе­реза у 61,2% детей. Несмотря на проводимую терапию у 66,1% больных сохранялась высокая лихорадка, у 77.4 симптомы интоксикации и у всех — высокая гуморальная ак­тивность воспалительного процесса.

Один сеанс плазмафереза проведен 37 детям, 2 и бо­лее — 25. Объем удаленной плазмы у 31 ребенка составил 0,8—1 ОЦП и у остальных—1,0—2 ОЦП. Эффект плазма­фереза оценивали прежде всего клинически.

В процессе плазмафереза у всех детей восстанавливалась гемодинамика и улучшалась окраска кожи, у 94,4% исчеза­ла или уменьшалась лихорадка, у 86,2 восстановились дви­гательная активность и интерес к окружающему, у 88 — аппе­тит, уже на следующий день лабораторные показатели были в норме. В частности, снижение СОЭ отмечено у 60.8%, нор­мализация количества лейкоцитов — у 69, уменьшение или исчезновение диспротеингмии у 60 и белков острой фазы — у 36,6%. Однако стойкий эффект и последующее улучшение в клинике пневмонии после первого сеанса плазмафереза имелись лишь у 44,6% детей, при повторном сеансе — еще у 26,8. Таким образом, эффект плазмафереза выявлен у 71,4% детей, а у остальных он был временным. В этих слу­чаях необходимо еще раз провести ревизию диагноза и адекватности антибактериальной и/или местной терапии.

Физикальные и рентгенологические симптомы пневмонии улучшались через несколько дней после купирования острых проявлений болезни. К концу 1-й недели уменьшение или ис­чезновение физикальных симптомов пневмонии наблюдалось у 74,1% больных, уменьшение тени инфильтрата — у 72,4.

Оценивая эффект плазмафереза у детей с частичным эф­фектом антибактериотерапии и сохранением выраженных симптомов интоксикации, мы пришли к заключению, что эта процедура может быть показана, в первую очередь, детям с иммунопатологическим компонентом воспаления. Проведение одного сеанса приводило к стойкому купированию лихорад­ки и исчезновению воспалительных изменений со стороны крови в группе детей, у которых сохранение остроты процесса было обусловлено метапневмоническим плевритом, а не ак­тивно текущим микробным воспалением. Последнее пред­положение подтверждается фактом отмены у них антибактериальной терапии после получения эффекта от плазмафереза.

Прежде чем высказаться о показаниях к проведению плазмафереза при осложненной пневмонии, мы изучили в контролируемом испытании его возможное профилактиче­ское влияниие на развитие деструкции при раннем поступ­лении. Группы детей (более 80% в возрасте до 3 лет, с плевритом, 95% с долевым и более распространен­ным инфильтратом) были сопоставимы. Антибактериальная терапия в 3 группах не различалась, в 1 из групп использо­валась свежезамороженная плазма.

Полученные данные свидетельствуют о том, что ни ран­ний плазмаферез, ни использование криоплазмы не позво­ляют не только избежать деструктивных осложнений, но и сколько-нибудь существенно снизить их частоту.

Дезинтоксикационные возможности плазмафереза особен­но проявляются при бактериальном шоке. На I этапе работы мы применили плазмаферез поздно. На фоне антибактери­ального лечения и оксигенации этим больным назначали реополиглюкин, свежезамороженную плазму, гемодез, кри­сталлоиды, кортикостероиды, дофамин. По мере ухудшения состояния больные интубировались с переводом па систему Грегори, а затем — на ИВЛ. После этого начинали плазма­ферез. Двое детей погибли в ближайшие часы. У 1 после первого сеанса с удалением 1 ОЦП состояние в последую­щие 12 ч улучшилось, после чего симптомы шока появились вновь и больной умер.

В последующей работе 3 детей с бактериальным шоком интубировали немедленно, переводили на систему Грегори или ИВЛ, сразу после интубации начинали плазмаферез и инфузии необходимых препаратов (через другую вену) Плазмаферез с использованием свежезамороженной плазмы проводили непрерывно не менее суток с удалением 2 ОЦП и более. Такая терапия позволила не только вывести детей из шока, но и предупредить его возможный рецидив.

Спасти удалось детей, у которых шок развился после по­ступления в стационар, т. е. при раннем начале плазмафере­за как единственного средства радикальной детоксикации и восстановления гемодинамики. Последний следует проводить не менее суток с удалением 2 ОЦП и более, до стойкой ста­билизации состояния ребенка, на фоне адекватной антибак­териальной терапии и дыхательной реанимации.

Суммируя результаты наших исследований, можно ска­зать, что плазмаферез представляет собой чрезвычайно эф­фективное средство дезинтоксикации. Однако показания к его применению следует ограничивать больным с бактери­альным шоком и, возможно, с прогрессирующими формами деструкции с сохраняющейся тяжелой интоксикацией. Ис­пользование плазмафереза при сохранении симптомов остро­го периода (вследствие формирования гнойника в легком или метапневмонического плеврита) и частичном эффекте антибактериальной терапии, хотя и может ускорить улучше­ние состояния больного, вряд ли оправданно ввиду сложно­сти процедуры.