Введение антибактериальных препаратов в достаточной дозе является залогом достижения антибактериального эф­фекта. В качестве достаточной следует считать такую разо­вую дозу, при которой создается высокая концентрация анти­биотика в тканях, многократно превышающая МИК для кон­кретного возбудителя- Величина концентрации антибиотика в тканях зависит от его пиковой концентрации в крови, а последняя — от разовой дозы препарата и пути введения. Наибольший пик концентрации в крови наблюдается при быстром внутривенном введении дозы, меньший — при внут­римышечном и еще меньший — при оральном введении за счет более медленного поступления в кровь.

В инструкции к антибактериальным препаратам обычно указывают диапазон суточной дозы, рекомендуемой изготови­телем, превышение этой дозы для большинства средств (осо­бенно группы цефалоспоринов и аминогликозидов) нежела­тельно и возможно лишь в крайних случаях. Наличие устой­чивых к р-лактамазе препаратов делает излишним использо­вание сверхвысоких доз пенициллина (до 1 000 000 ЕД/кг), практиковавшееся ранее.

Мы смогли ретроспективно оценить эффективность разных разовых доз пенициллина и ампициллина. Их применение у одних детей приводило к критическому снижению темпе­ратуры в конце первых суток до нормальной, у других больных температура оставалась на субфебрильных цифрах в течение 3—4 дней от начала лечения. При сравнении сред­них разовых доз оказалось, что при быстром эффекте в тече­ние 1 суток средняя разовая дозировка пенициллина и ам­пициллина составила 65 000 ЕД/кг, тогда как у детей с более медленным наступлением эффекта — 45 000 ЕД/кг. Эти дан­ные свидетельствовали о том, что оптимальной дозой пени­циллинов следует считать 100 000—150 000 ЕД/кг - сут.

Поэтому для лечения острой пневмонии мы придержива­емся обычно высших рекомендуемых доз всех антибиотиков. Мнение о том, что во многих случаях и более низкие дозы (например, пенициллина 500 000 ЕД/кг в сутки) часто дают хороший эффект, вполне справедливо. Однако не вызывает сомнений и тот факт, что у отдельных детей при неэффектив­ности низких доз пенициллина или ампициллина их удвоение дает быстрый эффект, что объясняется циркуляцией менее чувствительных штаммов пневмококка. Мы полагаем, что повышение дозы такого нетоксичного и дешевого препара­та, как пенициллин, вполне оправдано более высокой часто­той наступления быстрого и полного эффекта. Видимо, мож­но оправдать и противоположную точку зрения — при отсут­ствии эффекта дозу можно быстро увеличить.

По нашему мнению, одним из наиболее безопасных путей повышения разовой дозы антибиотика без превышения суточ­ной является сокращение кратности введения препарата. Эф­фективность двукратного введения пенициллина и других антибиотиков была доказана в контролируемых испыта­ниях [2, 83]. За последние 20 лет мы использовали такую ме­тодику в лечении 10 000 больных острой пневмонией и други­ми тяжелыми бактериальными инфекциями, соавторы этой монографии успешно применяют методику двукратного вве­дения антибиотиков в Средней Азии, Чувашии и Сибири. Дан­ные о ее эффективности получены нами из десятков лечеб­ных учреждений страны.

В зарубежной литературе вопрос о целесообразности со­кращения кратности введения антибиотиков стал обсуждать­ся позже. Так, в 1983 г. на XVII Международном конгрессе педиатров в Маниле прозвучало, что подавление бактериаль­ного роста происходит и после падения концентрации анти­биотика в крови ниже МИК. Наличие такого «постантибио­тического» эффекта позволяет, по мнению этих авторов, со­кратить кратность введения антибиотиков [117]. Этот эффект объясняется тем, что антибиотик в тканях связывается час­тично с белками (так же как и в крови), постепенно отщеп­ляясь, по мере падения концентрации свободного препарата

Проведенные в нашей клинике Б. Е. Хайруллиным фармакокинетические исследования показали, что, несмотря на до­вольно быстрое выведение антибиотиков из крови, их кон­центрация в тканевых жидкостях сохраняется на достаточ­ном уровне в течение 12 ч и более. В качестве модели ткане­вой концентрации использован плевральный экссудат при осложненной пневмонии.

Несовпадение по времени пиков и уровня концентрации в крови и тканях указывает на необоснованность суж­дения о фармакокинетике антибиотиков при рассмотрении их концентрации только в крови (двухкомпонентная мо­дель) [219].

Достаточное накопление антибиотиков в плевральном экссудате (как серозном, так и гнойном) при их парентераль­ном введении делает ненужным их интраплевральное, кото­рое мы прекратили ввиду отсутствия какого-либо дополни­тельного эффекта. Однако многие хирурги при гнойных про­цессах в легких вводят в полость плевры большие дозы анти­биотиков. Но внутрилегочное введение антибиотиков, не­смотря на кажущуюся логичность, нельзя рекомендовать, так как нет убедительных доказательств его эффективности. Ка­пельное введение антибиотиков также не оправдано.

Дозировки антибиотиков, наиболее применимых при острой пневмонии, а также достигаемые при этом их пиковые кон­центрации в крови и тканях (часть данных получена в наших исследованиях, остальные взяты из литературы) представле­ны в табл. 94.

Как указано выше, эти дозы мы превышаем крайне ред­ко, в основном это относится к аминогликозидам при лечении клебсиеллеза. При пневмоцистозе у больных СПИД рекомен­дуется применять бисептол в дозе до 20 мг/кг по триметоприму в сутки.