Основной особенностью внутрибольничной пневмонии яв­ляется их развитие на фоне антибактериальной терапии, су­щественно повышающей вероятность лекарственной устойчи­вости возбудителя. Поэтому в основе выбора стартового пре­парата или комбинации должен лежать учет предыдущей терапии.

Выбор препарата значительно облегчается при выделении возбудителя (хотя бы из трахеального аспирата) и определе­нии его чувствительности, что необходимо осуществлять при всех или хотя бы при резистентных к лечению внутрибольничных пневмониях. Представляемые нами ниже данные со­держат как конкретные рекомендации в отношении выбора препаратов при подозрении на ту или иную инфекцию, так и принципиальные подходы к терапии. При их составлении мы учитывали типичные ошибки в лечении внутрибольничных пневмоний, обнаруженные при анализе историй развития умерших в Москве детей (см. разд. 2.2).

Не леченному антибиотиками больному внутрибольничной пневмонией целесообразно назначать препараты, действу­ющие на кокковую флору (пенициллин, ампициллин 100000—130000 ЕД/кг, цефамезин, кефзол 80—100 мг/кг, у грудных детей ампиокс 200—2,Ю мг/кг). При подозрении на микоплазмоз эффективен эритромицин 40—50 мг/кг или линкомицин 30—40 мг/кг.

У детей, получавших до заболевания пенициллин или ам­пициллин, вероятны стафилококковая этиология процесса, микоплазмоз,но не исключена роль и грамотрицательной фло­ры. В данном случае рекомендуется цефалоспории I поколе­ния (цефамезин, кефзол), линкомицин или левомицетин.

Линкомицин показан как при подозрении па микоплазму, так и на стафилококковую инфекцию. Эффект от левомицетина можно ожидать при подозрении на палочку инфлюэнцы, устойчивую к пенициллину.

Дети, получавшие до заболевания цефалоспорины, линко­мицин и/или аминогликозиды должны в обязательном поряд­ке получать препарат или комбинацию, действующую как на кокковую, так и грамотрицательную бактериальную флору. Кроме того, требуется индивидуальный подбор комбинаций. Гентамицин с нефалоспорином (у детей, не получавших ра­нее этих препаратов) эффективны при стафилококковой и умеренно резистентной грамотрицательной флоре. Цефалоспорины II—III поколения повышают эффект комбинации в отношении более устойчивой флоры (протей, псевдомонас).

При высеве синегнойной палочки препаратами выбора яв­ляются тобрамицин и сизомицин, уреидопенициллииы, цефта- зидим (фортум) и их комбинации. Многие штаммы этого возбудителя чувствительны и к бисептолу, пренебрегать кото­рым не следует. Необходимо помнить, что карбенициллин, пиперациллин должны применяться в дозах 400 — 500 мг/кг-сут; к сожалению, назначение малых доз карбени- циллина — весьма распространенная ошибка.

При внутрибольничном клебсиеллезе возбудитель обычно устойчив к средним дозам аминогликозидов и ко всем другим препаратам, включая рифампицин. Мы отмечали быстрый эффект при повышении суточной дозы аминогликозидов в 1 1/2—2 раза (гентамицин 8—12 мг/кг, амикацин 30 мг/кг) у агонирующих больных (с ДВС-синдромом, находящихся на ИВЛ). Эти наблюдения свидетельствуют о том, что предше­ствующее пневмонии лечение обычными дозами аминоглико­зидов способствует отбору клебсиелл, устойчивых к введе­нию обычных доз, большие же дозы подавляют их рост.

При неэффективности цефалоспоринов и аминогликозидов при тяжелой пневмонии можно предполагать этиологическую роль полирезистентных пневмококков, палочки инфлюэнцы, стафилококка.

Устойчивый пневмококк — сравнительно редкий возбуди­тель, бороться с которым крайне сложно. Здесь эффективным может оказаться рифампицин или ванкомицин, а также но­вые цефалоспорины.

По нашим данным, рифампицин высокоэффективен по отношению к пневмококкам с повышенной рези­стентностью к пенициллину (чувствительны 100% штаммов), гемофилюс инфлюэнцы (МИК 0,125—0,25 мкг/мл, чувстви­тельны 95% штаммов), стафилококку (МИК 0,125 мкг/л и менее, чувствительны 100% штаммов). Мы считаем, что рифампицин является препаратом выбора для тяжелобольных резистентных к другим препаратам. К сожалению, 80% штаммов кишечной флоры нечувствительны к рифампицину, МИК для клебсиеллы равен 15 мкг/мл и выше.

Кроме того, к нему быстро развивается устойчивость, по­этому он широко не применяется, а используется лишь как резервный препарат.

При неэффективности лечения через 24—36 ч, но ни в коем случае не позднее 48 ч следует либо сменить, либо до­бавить новый препарат. Последующие курсы терапии должны учитывать все предыдущее лечение-

В лечении внутрибольничной пневмонии применение малых и средних доз недопустимо, всегда надо назначать мак­симально рекомендуемые дозы.

У детей с иммунодефицитом пневмонию лечат, используя те же подходы, что и при внутрибольничных пневмониях у иммунокомпетентных детей. Выявить этиологию в этом слу­чае еще более важная задача.

У детей с дефектами гуморального иммунитета речь обычно может идти о бактериальной флоре, определение чув­ствительности которой показывает направление поиска опти­мальной комбинации. При дефекте клеточного иммунитета (СПИД, хроническая гранулематозная болезнь, кожно-слизистый кандидоз) необходимо иметь в виду и грибковых возбу­дителей (каидиды, криптококки, аспергиллы), а также пневмоцист. Именно у детей этой группы антибактериальную терапию желательно дополнять противогрибковой (кетоконазол-низорал), а при подозрении на пневмоцистоз — бисептолом. У инфицированных ВИЧ детей рекомендуется профилак­тическое назначение бисептола.