Постановка диагноза острой пневмонии требует от педиат­ра немедленного назначения антибиотика еще при отсутст­вии данных микробиологического анализа.

При выборе стартового препарата или комбинации необ­ходимо учитывать эпидемиологическую обстановку, возраст больного, клинико-ренггенологические данные и результаты мониторинга преобладающей флоры.

У дегей старше 6 месяцев стартовая терапия должна быть направлена в первую очередь против пневмококков. По­этому введение пенициллина или ампициллина в дозе 100 000—150 000 ЕД/кг представляется оптимальным, тем бо­лее, что к этим препаратам достаточно высока чувствитель­ность и гемофильной палочки (о применении оральных пре­паратов см. ниже).

В качестве стартовой комбинации оксациллин или мета циклин нежелательны, поскольку чувствительность пневмо­кокка и особенно гемофильной палочки к ним значительно ниже, чем к пенициллину и ампициллину. Цефалоспорины 1 поколения (цефамезин, кефзол) действуют на пневмококк так же, как пенициллины, менее эффективны в отношении гемофилюса, но, обладая устойчивостью к р-лактамазе, по­давляют реет стафилококка, подозрение на этиологическую роль которого и должно явиться основным показанием к назначению препаратов этой группы.

Начальная терапия одним из этих препаратов при неосложненных формах пневмонии дает быстрый эффект в 75% случаев сегментарной и очаговой и в 100% случаев кру­позной пневмонии. Отсутствие эффекта через 24—36 часов терапии пенициллином позволяет заподозрить участие гемо­филюса или стафилококка и назначить ампициллин, генгамицин, левомицетин или цефалоспорины.

Цефалоспорины II и III поколения, хотя и имеют соответ­ствующий антибактериальный спектр, следует рассматривать как препараты резерва, тем более что они токсичнее пенициллинов.

При повышенной чувствительности к пенипиллинам (и цефалоспоринам) начинать лечение можно с линкомицина, бисептола, эритромицина.

В период подъема микоплазменной инфекции у детей старше 3—4 лет стартовая терапия должна включать препа­рат, действующий па этого возбудителя — эритромицин и тетрациклин (у школьников). В более тяжелых случаях, при отсутствии уверенности в микоплазменной этиологии, реко­мендуется комбинация пенициллина с эритромицином или. линкомицином, подавляющим рост как микоплазмы, так и кокковой флоры. В пользу микоплазменной этиологии пнев­монии могут говорить конъюнктивит, картина разлитого брон­хита, негомогенный характер тени, наличие сходных по кли­нике заболеваний в окружении, отсутствие лейкоцитоза и небольшое повышение СОЭ.

Наши исследования и данные литературы [98, 185] позво­ляют заключить, что другой частый возбудитель пневмонии- у старших детей и подростков — это хламидии TWAR (Chl. pneumoniae). При этом может наблюдаться тонзилло-фарингит с лимфаденитом, часто предшествующий или со­путствующий пневмонии, Г1рн хламидиозе эритромицин и- тетрациклин также эффективны.

При тяжелых, осложненных пневмониях у детей раннего- возраста, когда есть основания предполагать стафилококко­вую инфекцию (например, при стафилодермии), стартовая терапия должна включать окса- или метициллин, цефалоспорин или другой препарат, устойчивый к действию р-лактамазы.

Па протяжении последнего десятилетия использование этих принципов антибактериальной терапии в нашей клинике оказалось вполне эффективным. Так. при сплошном учете всех стартовых назначений 550 больным острой пневмонией оказалось, что 56,5% детей получали бензилпенициллин, 23% —полусинтетические его аналоги, в основном ампицил­лин. Таким образом, 80% детей получали в качестве первого курса пенициллины. Цефалоспорины были назначены 4,6% детей, гентамицин — 6,1, эритромицин и линь мицин— 8,6%. Лишь у 5,5% больных, поступивших из дома, начали лечение комбинацией 1ентамицина с пенициллинами или цефалоспо ринами ввиду тяжести состояния ребенка и невозможности исключить стафилококковую или иную резистентную пнев­монию.

Наихудший эффект был получен от гентамицина, что вполне соответствует высокой частоте резис­тентности пневмококка к этому препарату. Монотерапия гентамицином или другим аминогликозидом внебольничной пневмонии без особых на то показаний (высев гемофилюса или другого чувствительного к этим антибиотикам возбуди­теля) является ошибкой, что подтверждают и данные о ле­чении умерших от внебольничной пневмонии детей — 1/4 из них получала аминогликозиды.

Если в течение 48—72 ч эффект от назначенного антибио­тика отсутствует, то его необходимо заменить. При неэффективности пенициллинов и при подозрении на микоплазмоз они заменялись (или к ним добавлялись) на эритромицин или линкомицин. В других случаях замена на цефалоспорины одни или в комбинации с гентамицином была эффективна более чем в 90% случаев. При неэффективности генгамицина назначение пенициллинов или цефалоспоринов дает эффект практически у всех детей. Неэффективная комбинация гентамицина с цефалоспоринами или пенициллином наблюдается обычно у детей с мегапневмоническим плевритом, причем другие препараты обычно быстрого эффекта также не дают.

Таблица 66

Частота полной эффективности (в течение 48 ч) стартового курса антибактериальной терапии, %

Пенициллины                                              342                81,6                45,3

Цефалоспорины                                         21                 75,0                  —

Гентамицин                                                 28                 70,0                17,3

Гентамицин с цефалоспорином             25                 92,3                50,0

или пенициллином

Эритромицин,

линкомицин                                              39                 78,9                 —

У детей первого полугодия жизни часто (в 50% случаев, по нашим данным) внебольничная пневмония вызывается хламидиями, в отношении которых эффективны макролиды и триметоприм-сульфаметоксадол (бисептол) при практически полной неэффективности препаратов пенициллиновой, цефалоснориновой и амицогликозидной групп. Поэтому лечение пневмоний с низкой температурой и диссеминированными очаговыми изменениями целесообразно начинать с эритроми­цина или бисептола. Последний препарат эффективен и в от­ношении пневмоцистоза, протекавшего нередко со сходными клинико-рентгенологическими изменениями.

Выявление у ребенка первых месяцев жизни на рентгено­грамме локальных очаговых или инфильтративных теней, обычно на фоне высокой температуры и токсикоза, позволяет думать о бактериальной этиологии пневмонии. С учетом большей вероятности в этом возрасте стафилококка и кишеч­ной палочки стартовая комбинация ампициллина с оксациллином (ампиокс) или гентамицином представляется опти­мальной, в том числе и у детей с привычной аспирацией пищи, у которых часто высевается из трахеи кишечная флора.