Оценка эффективности лечения острой пневмонии базиру­ется прежде всего на динамике температурной реакции и симптомов интоксикации. Наши наблюдения показали, что эффективным, не требующим замены препаратом следует счи­тать тот, на фоне введения которого в течение 24—48 ч тем­пература стойко снижается до нормальных или субфебрильных цифр, при улучшении общего состояния: появление аппе­тита, улучшение самочувствия, снижение частоты дыхания и пульса [8J. При такой динамике клинических симптомов рент­генологическая картина в первые дни может быть стабиль­ной, но нередко уже через 2—3 дня заметно уменьшаются плотность инфильтрата и объем плеврального выпота. Физикальная картина может оставаться стабильной, по очень часто над местом поражения появляются хрипы как свиде­тельство начала разрешения инфильтрата.

Полный эффект терапии наблюдается при большинстве неосложненных пневмоний и в 1/2—2/3 случаев пневмоний, осложненных плевритом. Последующее течение болезни у 94% таких больных гладкое, лишь в единичных случаях у них возникают буллы, абсцессы, пиопневмоторакс.

Частичный терапевтический эффект отмечают при пра­вильном выборе антибиотика у детей, у которых еще до на­чала терапии в легких сформировался богатый клетками ин­фильтрат, склонный к нагноению. Обычно у этих детей име­ется и гнойный выпот в плевре. Под влиянием антибиотиков у этих больных можно увидеть уменьшение «перифокальных» инфильтративных изменений, смену гнойного экссудата на серозный. Однако клиническая симптоматика ликвидиру­ется медленно, температура держится на фебрильных цифрах длительно, снижаясь лишь после опорожнения легочного гной­ника (возникновение полостного образования в легких). Это­му соответствует и сохранение лейкоцитоза.

Больной К., 6 лет, поступил на 2-й день болезни с жало­бами на кашель, повышение температуры.

При осмотре состояние средней тяжести, температура 38,6°С. В легких перкуторно притупление легочного звука справа в верхних отделах и слева ниже угла лопатки. В по­следующем после кратковременного эффекта от антибактериальной терапии в виде снижения температуры у мальчика появились боли в боку, вновь повысилась температура. Рент­генография грудной клетки: на 2-й день болезни определя­лась массивная случная тень в верхней и верхушке нижней доли правого и нижней доле левого легкого.

Другой причиной длительного сохранения температуры у этих больных является развитие метапневмонического плеврита, на фоне которого лихорадка держится до 7 дней. При этом число лейкоцитов может падать, по резко нарас­тает СОЭ-

Определение частичного эффекта очень важно, поскольку позволяет избежать неоправданной смены антибиотиков. В этом помогают регистрация улучшения самочувствия и по­явление аппетита (хотя и менее явное, чем при полном эф­фекте), некоторая регрессия или хотя бы стабильность легоч­ных изменений, смена гнойного экссудата в плевре серозным со снижением цитоза. При развитии метапневмонического плеврита объем экссудата может нарастать, но его серозный характер говорит о стихании микробного воспаления. Мета- пневмонический плеврит без абсцедирования мы наблюдали у 30% этих детей.

У отдельных детей с частичным эффектом в период абсцедирования могут возникать повторные подъемы темпе­ратуры; в целом пиопневматоракс и/или полости в легких у детей с частичным эффектом появляются в 60% случаев.

Лишь у 10% детей с частичным эффектом мы отметили гладкое течение заболевания без развития плеврита или по­лостных образований.

Антибактериальная терапия не эффективна в том случае, если не только сохраняются или нарастают температурная реакция и симптомы интоксикации, гематологические сдвиги, но и увеличивается зона пневмонического процесса, а также накоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Такая динамика служит показанием для замены или добавле­ния нового антибактериального препарата уже через 24 ч Обоснованием такой тактики являются наблюдения за деть­ми с подобными (обычно внутрибольничными) пневмониями, у которых при отсутствии эффекта и прогрессировании про­цесса через сутки лечения практически никогда не наступал эффект на тот же препарат в более поздний срок. Таким об­разом, отличить случаи частичного эффекта антибиотиков и полной неэффективности терапии можно по наличию симп­томов (клинических и рентгенологических) прогрессирования микробно-воспалительного процесса.

Связь течения пневмонии и эффекта от лечения показана в табл. 65. Быстрое наступление эффекта позволяет с высо­кой степенью вероятности прогнозировать гладкое течение, тогда как при его отсутствии или частичном эффекте можно ожидать деструкции в 2/3 случаев. Естественно, при этом надо быть уверенным, что назначенный антибактериальный препарат соответствует чувствительности возбудителя.

Анализ причин смерти детей от пневмонии в Москве по­казал, что через 24 ч ни одному из 55 детей не был заменен антибиотик, через 48 ч —3 детям, через 72 ч — 5 детям, тог­да как в течение 6—7 дней неэффективный препарат полу­чали 15 детей, а 8—12 дней — 24. Поздняя замена препарата нередко отражает нигилистическое отношение педиатров к: антибиотикотерапии, ожидание эффекта от дополнительных вмешательств, таких, как иммунопрепараты, инфузия крови и плазмы, бронхоскопия.