Роль респираторных вирусов в развитии бактериальной пневмонии. Одним из первых эпизодов, заставивших заду­маться о роли вирусной инфекции и микробной флоры в раз­витии пневмонии, была пандемия гриппа 1918 г., когда грипп закономерно начал осложняться бактериальной пневмонией. Развитие вирусологии во второй половине XX в. позволило убедиться, что у многих больных острой бактериальной пневмонией есть признаки — клинические и вирусологичес­кие — вирусной инфекции. Исследователи, используя метод серодиагностики вирусных инфекций в стационаре, приводи­ли цифры положительных находок порядка 75—85%. Это еще раз подтвердило мнение о том, что практически любая бак­териальная пневмония развивается вслед за ОРЗ, вирусам же приписывалась — и вполне справедливо — роль «протравы», облегчающей бактериальную инфекцию нижних дыхатель­ных путей. И, действительно, резкое нарушение не только функции цилиарного аппарата, но и целостности альвеоляр­ного барьера, подавление иммунных реакций затрудняют ограничение колонизации условно-патогенной флорой зоны верхних дыхательных путей,

Установлено, что пневмококк лучше прикрепляется к ин­фицированным вирусом гриппа клеткам. Более того адгезия пневмококка при слущивании под влиянием гриппа цилин­дрического эпителия трахеи осуществляется как к рецепт рам базального слоя клеток, так и к самой базальной мем­бране [183].

Тем не менее было бы большим упрощенчеством считать пневмотропные микроорганизмы полностью неспособными преодолеть защитные барьеры микроорганизма без помощи вирусов.

В нашей клинике [42] иммунофлуоресцентное исследова­ние смывов носа у больных пневмонией и неосложненными ОРВИ (контроль) проводили в приемном покое до поступле­ния в палату (табл. 5). Как видно из данных таблицы, лишь 1/3 больных пневмонией имела вирусные антигены в носо­глотке, тогда как в контроле этот показатель был почти в 2 раза выше (р<0,02). Характерно, что уже в 1—2-й день в палате число инфицированных респираторными вирусами возрастало в значительно большей степени в группе больных пневмонией- Более 50% больных пневмонией (с положитель­ным ИФ исследованием) выделяли антигены гриппа, тогда как среди детей с неосложненными ОРВИ у 40 был вирус парагриппа и у 46%—PC-вирус. Частота выделения вирус­ных антигенов у больных пневмонией имела четкую зависи­мость от возраста: 2/3 — на первом году жизни, 1/2 — на вто­ром и 1/3 — у более старших детей. Эти данные свидетель­ствуют о большем значении вирусной инфекции как предше­ственника пневмонии у детей первых двух лет жизни.

Таблица 5

Частота выявления вирусных антигенов в носовых смывах при острой пневмонии и ОРВИ, %

¹ Различия в парах достоверны, р < 0,05.

В исследованиях этиологии пневмоний в амбулаторной практике выделение вирусных антигенов у больных острой пневмонией еще ниже, причем оно мало отличалось от этого показателя у больных бронхитом (17 и 21% соответственно, включая микоплазму); чаще других выявляли адено- и РС- вирусы (6,5 и 7%) и реже (1,75%) — вирусы гриппа [22]. В исследовании в Сев. Каролине [142] вирусы гриппа не опре­делялись, PC-вирус был выделен у 20% детей, остальные вирусы — у 5—10% детей. Более высокий уровень их выде­ления мог быть обусловлен менее строгими критериями диаг­ностики.

Связь пневмонии с предшествующей вирусной инфекцией можно объяснить подъемом заболеваемости в периоды вспы­шек ОРВИ — в основном в осенне-зимне-весенний период. Однако мы неоднократно наблюдали рост числа госпитали­зированных детей с пневмококковой пневмонией в мае—июне, а с микоплазменной — в августе—сентябре. Отсутствует так­же связь заболеваемости гемофильными пневмониями и ме­нингитами со вспышками вирусных инфекций [173]. Большин­ство респираторных вирусов вызывает диффузные изменения в легких, обычно по типу перибронхиальных и, согласно со­временным взглядам, не рассматриваются как возбудители пневмонии. PC-вирус у детей первых месяцев жизни пора­жает альвеолярную ткань, что дает основание (в основном, американским авторам) рассматривать эти формы как пнев­монию. Однако эти заболевания чаще всего протекают с кли­никой бронхиолита без очаговых изменений в легких, что и определяет целесообразность постановки диагноза бронхио­лита [88].

Нельзя отрицать и тот факт, что в ряде случаев вирусные поражения легких соответствуют критериям постановки диаг­ноза пневмонии: они сопровождаются очаговыми или ин- фильтративными изменениями на рентгенограмме.

Аденовирусы при некоторых эпидемиях поражают легкие и характеризуются тенденцией к облитерации бронхиол, так что термин «облитерирующий бронхиолит» более точно опи­сывает эти формы [72, 120]. Опубликованы отдельные случаи аденовирусной (VII типа) пневмонии у новорожденных [123]

Грипп А при некоторых эпидемиях обусловливает молние­носно протекающие геморрагические пневмонии, вирусное происхождение которых очевидно. Однако большинство ост­рых пневмоний во время эпидемий гриппа вызывается бакте­риальной флорой, так что роль гриппозного вируса расцени­вается как провоцирующая.

Вирусные пневмонии с очаговыми и даже инфильтративными изменениями описаны при инфекции цитомегаловирусом [126], вирусом простого герпеса — у новорожденных [169] и детей первого года жизни [203]. Известны тяжелые пнев­монии у детей с вторичным иммунодефицитом, вызванные ви­русом ветряной оспы — опоясывающего лишая.

Есть предположение о вероятной роли ротавирусов в по­ражении нижних дыхательных путей и, возможно, пневмо­нии [196].

К сожалению, трудно сказать определенно о частоте ви­русных пневмоний. Анализ работ, в которых применялись строгие диагностические критерии, показывает, что вирусные пневмонии встречаются редко. Так, в одном из исследований в Чехии и Словакии диагноз вирусной пневмонии или плеврита на основании серологических данных при ис­ключении других возможных возбудителей был доказан в 7 из 121 случая [179].