Бактериальные пневмонии. В результате исследований, проведенных под эгидой ВОЗ в разных частях света, установ­лено, что бактериальными возбудителями острых внебольничных пневмоний у детей являются пневмококк и гемофиль­ная палочка [212]. В табл. 4 представлены наши данные о этиологии острых пневмоний, полученные на основании стро­гих критериев — высев возбудителя или обнаружение анти­гена в плевральной полости.

Как следует из главы 3, это положение подтверждает и преобладание пневмококка в трахеальном аспирате у детей с пневмонией, обследованных до начала лечения (57,4%). Сходные результаты в Свердловске получены В. И. Шилко [106] — 69,5%. Расхождение этих данных с результатами ряда исследователей, высевавших чаще всего стафилококк, объясняется использованием количественных бактериологи­ческих методов и подходящих питательных сред.

Таблица 4

Частота обнаружения пневмотропной флоры в плевральном экссудате больных острой пневмонией или плевритом

в разный период исследования, %

Итого                   357 65,3 3,5 3,9 0,6                                                       26,7

Заболеваемость пневмококковой пневмонией (112 на 1000 детей 0—2 лет в Швеции — [132]) сопоставима с общим уровнем заболеваемости острой пневмонией, что косвенно подтверждает преобладание этого возбудителя у детей ран­него возраста. Среди факторов риска пневмококковой пнев­монии помимо раннего (и пожилого) возраста называют алкоголизм, курение, хронический бронхит, расстройства кровообращения и многие другие, имеющие значение в ге­ронтологии, но не в педиатрии [168]. По нашим данным, у де­тей основным фактором риска является контакт с носителем пневмококка с конца первого до третьего года жизни, осо­бенно при развитии ОРЗ.

В отношении гемофильной палочки многое еще не ясно. Данные табл. 4 относятся к капсульной ее форме, чаще ти­па b. В то же время посев пунктата легкого часто дает рост некапсульной формы гемофильной палочки, роль которой не всегда понятна. Так, исследования в Папуа-Новой Гвинее выявили в посеве гемофильную палочку у 50% детей, давших высев пневмококка [188], что может быть следствием смешан­ной инфекции или некапсульная гемофильная палочка раз­множается в зоне воспаления, вызванного другим возбудите­лем. Последнее предположение правдоподобно, поскольку бурное размножение гемофильной палочки наблюдается весь­ ма часто при острых бронхитах. При этом нам не удалось доказать инвазивный характер этой инфекции [55].

Удельный вес гемофильной палочки в качестве возбудите­ля пневмонии (как и менингита) в регионах теплого климата выше, чем в умеренных зонах. Мы смогли убедиться в этом, сравнивая результаты, полученные в Москве и Ташкенте.

Изменился ли микробный пейзаж острых пневмоний в на­стоящее время по сравнению с доантибактериальной эрой?

Сравнительные данные о частоте обнаружения отдельных возбудителей в легочном аспирате до внедрения антибиоти­ков и в настоящее время в отдельных районах развивающих­ся стран, где население не имеет доступа к антибактериаль­ным средствам, практически подтверждают то же распределе­ние (подробные данные см. [198]). При общем уровне поло­жительных высевов, в 62% ведущими были пневмококк и гемофильная палочка (по 27% каждый возбудитель), тогда как стафилококк выявлен лишь в 17% случаев.

Эти наблюдения ставят под сомнение следующее положе­ние, действительно ли имел место в 60—70-х годах резкий подъем частоты стафилококковых пневмоний. Несомненно, во многих исследованиях преобладание стафилококка было обус­ловлено несовершенством использовавшихся культуральных методов, что не позволяло выделить пневмококк и гемофильную палочку. Тем не менее в 60—70-е годы зафиксирован [26, 46] большой удельный вес стафилококка среди, по крайней мере, деструктивных пневмоний. Более поздние исследования [47, 71] свидетельствуют о значительном уменьшении удель­ного веса стафилококка и среди деструктивных пневмоний. Интересны данные испанских авторов [137] об эволюции этио­логии деструктивных пневмоний: если в 1968—1970 гг. золо­тистый стафилококк высевался из плеврального экссудата у 52,5% детей, то в 1980—1982 гг. — всего у 10%. При этом выявлено уменьшение частоты гнойных осложнений с 3,8 до 0,6%. Мы склонны считать, что уменьшение роли стафи­лококка связано с широким применением антибиотиков, по­давляющих рост устойчивого к пенициллину стафилококка, а также с успешной профилактикой распространения этого воз­будителя в стационаре. Однако в начале 80-х годов в Таджи­кистане [74] стафилококк все еще преобладал при легочных деструкциях (45,9% высевов из легочной ткани).

В последние годы появилось много сообщений о роли грамотрицательной флоры в развитии пневмонии. Анализ данных литературы [35, 37] и собственно наблюдения [6] поз­воляют с уверенностью утверждать, что такие возбудители, как кишечная палочка, псевдомонас, клебсиелла, аэробактер, протей, серрация, в большинстве случаев обнаруживаются при внутрибольничной инфекции у детей, леченных до заболевания антибиотиками, причем инфицирование псевдомонасом обычно наблюдается у детей, подвергавшихся инвазивным манипуляциям (интубация, бронхоскопия) [35]. Среди детей с внебольничными пневмониями эта флора встречается крайне редко.

В результате наших исследований [8] было установлено, что и анаэробная инфекция легких чаще всего развивается у больных в результате бронхоскопии, при этой манипуля­ции в глубокие отделы бронхов заносится анаэробная флора ротовой полости, способная при определенных условиях вы­звать гангрену легкого или анаэробный абсцесс.

Легионеллы хорошо размножаются в резервуарах с водой; их рассеивание происходит при распылении воды, например при увлажнении подаваемого воздуха.

Легионеллез в детском возрасте, по-видимому, не играет столь значительной роли, как у взрослых. У взрослых вспыш­ки легионеллеза обычно связывают с пребыванием их в по­мещении с центральной вентиляцией. В отношении детей опи­саны лишь спорадические случаи, когда диагноз ставят толь­ко на основании серологических данных. При сплошном тестировании сывороток больных пневмонией сероконверсию к легионеллам обнаруживают в 2—3% случаев [137], притом чаще всего у детей с иммунными дефектами.

Описаны внутрибольничные случаи легионеллеза — зара­жение происходило через питьевую воду, кондиционер, аэро­золь из душевой установки, однако передача от больного к здоровому не доказана.

Микоплазма пневмонии представляет собой весьма рас­пространенный возбудитель заболеваний нижних дыхатель­ных путей, в том числе острой пневмонии. Удельный вес вы­званных этим агентом пневмоний в развитых странах состав­ляет 25—35% [115, 142, 195]. По данным В. И. Шилко [106], микоплазмы обусловливают 28,6% всех пневмоний. Сущест­вует четкая зависимость заболеваемости от возраста: наи­большая (4 на 1000) наблюдается у детей 5—9 лет, несколь­ко меньшая (3 на 1000) — 10—14 лет, еще меньшая (2 на 1000) — 2—4 лет [145]. В то же время удельный вес вызван­ных микоплазмой пневмоний повышается с 9—16% у детей 5—9 лет до 16—21% у старших школьников и 30—50% у студентов. Дети 1—2 года инфицируются микоплазмой зна­чительно реже. По нашим данным, у 21% детей с бактерио­логически нерасшифрованной пневмонией титр антител к микоплазме нарастает.

Большинство авторов отмечают эпидемический характер заболеваемости микоплазмозом с интервалом 3—5 лет, с подъ­емом заболеваемости в конце лета — начале осени [130].