В большинстве книг по пневмониям продолжают фигури­ровать в качестве ведущих факторов риска острой пневмо­нии, особенно у грудных детей, рахит, анемия, нарушения питания, антенатальная патология.

К сожалению, роль преморбидных факторов в большин­стве случаев изучают малопригодными для этой цели стати­стическими методами, прежде всего выясняя частоту того или иного фактора в группе заболевших. Однако в настоящее время влияние этих биологических факторов значительно уступает социально-культурным, таким, как многодетность, неполная семья, диссоциальное поведение родителей и т. д. Считается, что грудное вскармливание снижает заболеваемость грудных детей. Это подтверждается, например, в мень­шей частоте вирусных инфекций — детей первых 3 мес., на­ходящихся на грудном вскармливании по сравнению с искус­ственно вскармливаемыми [167]. Однако заболеваемость пнев­монией как в данном, так и в ряде других исследований [122] в этих группах детей различалась мало. Очевидно, что мас­сивное заражение способно «прорвать» защитные механизмы и у детей, вскармливаемых грудью.

Несомненно, выраженная гипотрофия, анемия сопровож­даются снижением иммунитета и более тяжелым течением бактериальной пневмонии, которая является основной (на­ряду с диареей) причиной смертности детей в развивающихся странах. Но судить о повышенной восприимчивости этих де­тей к инфекции на основании статистических данных трудно, так как эти дети находятся под влиянием и других неблаго­приятных факторов (порочная цепь «нищета — невежество — инфекция»). Однако в специальных исследованиях на неболь­шом контингенте показано, что при сопоставимом числе ОРЗ (5—6 в год) дети с большим дефицитом массы заболевают пневмонией в 10—12 раз чаще, чем нормотрофики [182].

Мы не нашли убедительных доказательств большей вос­приимчивости детей с рахитом к пневмотропиой инфекции, однако заболевание у них протекает тяжело, с выраженным ацидозом, так что суждения о большей тяжести пневмонии у больных рахитом вполне обоснованны.

В нашей стране гипотрофии II—III степени встречаются в основном у детей с тем или иным заболеванием, сопровож­дающимся мальабсорбцией, а тяжелый рахит — как врож­денный дефект метаболизма витамина D. Наблюдая таких детей в условиях стационара, куда также госпитализируют с ОРЗ (детей с мальабсорбцией и рахитом госпитализируют в боксы или в полубоксы), мы не отметили их повышенной внутрибольничной заболеваемости (не более 1—2%). Одна­ко при развитии респираторной инфекции она протекала тяжело.

Среди всего детского населения (даже в менее благопо­лучных районах) гипотрофия, анемия, рахит не составляют существенной доли от заболевших острой пневмонией.

Недоношенность является одним из важнейших факторов повышенной восприимчивости к респираторной инфекции. За­болеваемость недоношенных детей повышенного риска осо­бенно высока, причем не только на первом, но и на втором — третьем году жизни [171]. В одном из немногих популяционных исследований в г. Днепропетровске [51] было установле­но, что заболеваемость пневмонией детей, перенесших пневмопатию, в 11 раз выше, чем доношенных, при сходном уров­не общей респираторной заболеваемости. Следует указать и на более высокую заболеваемость обструктивными формами бронхитов, что, несомненно, отражает влияние бронхолегочной дисплазии на уровень гиперреактивности бронхов (табл. 3). Учитывая более высокую заболеваемость недоно­шенных, нетрудно подсчитать, что они могут обусловить 30—40% всех заболеваний острой пневмонией в грудном возрасте. Поэтому профилактика респираторных инфекций у недоношенных (как и самой недоношенности) — важнейший резерв снижения заболеваемости пневмонией грудных детей.

Таблица 3

Респираторная заболеваемость (на J ООО) на первом году жизни доношенных и недоношенных, перенесших пневмопатию

Общая респираторная заболе-

Важными факторами риска являются такие заболевания, как первичные формы иммунодефицита, муковисцидоз, при­вычная аспирация пищи.

Повышенная заболеваемость острой пневмонией наблюда­ется у детей с врожденными пороками сердца бледного типа, сопровождающимися легочной гипертензией. В результате наблюдений за большой группой детей с такими пороками было установлено, что развитие бактериальной пневмонии у них можно ожидать в 12,5% случаев ОРВИ, что в 4 раза выше, чем у детей без порока сердца, находящихся в тех же условиях [54, 80].

Больные с цианотическими пороками и обеднением мало­го круга кровообращения заболевают бактериальной пневмо­нией намного реже [80].

Ряд факторов риска ассоциируется с пневмониями ново­рожденных, среди которых следует различать внутриутроб­ные и постнатальные. Внутриутробные пневмонии начинают­ся до родов, проявляются сразу (или, по крайней мере, в те­чение первых двух дней) после родов и в 6—17% случаев являются причиной мертворождения. Всего пневмония обна­руживается на аутопсии около 25% мертворожденных и но­ворожденных, умерших вскоре после родов [116]. В развитии внутриутробной пневмонии ведущую роль могут играть гема­тогенный путь инфицирования, аспирация инфицированной амниотической жидкостью, восходящая генитальная инфек­ция, преждевременный разрыв плодного пузыря, затяжные роды. Заражение возможно и в случае нормальных родов при прохождении через инфицированные пути (хламидии, вирус простого герпеса, стрептококк).

Источником постнатальной инфекции являются окружаю­щие дети или взрослые, причем новорожденные, особенно не­доношенные, восприимчивы и к таким возбудителям, которые у старших детей и взрослых вызывают лишь носительство (цитомегаловирус, пневмоцисты, грамотрицательная флора кишечника).

В качестве дополнительных факторов риска пневмонии новорожденных служат заболевания матери, токсикозы бере­менности, осложненные роды, гипоксия, пневмопатия. В серии аутопсий новорожденных 0—7 дней пневмония была выявле­на в 21% случаев, причем в 55%) из них она сопровождалась пневмонией, в остальных — аспирацией [25].

В заключение обзора факторов риска развития острой пневмонии мы хотели бы еще раз подчеркнуть значение ис­точника инфекции для новорожденных и детей первого года жизни. При всей важности анте- и перинатальных факторов, на которые педиатры обращают самое пристальное внима­ние, основное значение имеет контакт с источником инфекции. Из 58 детей первого года жизни с внебольничной пневмонией, которых мы наблюдали за 10 лет, 19 имели четкие указания на тесный контакт с заболевшим сибсом или другим членом семьи и 8 получили инфекцию перинатально.

В возрасте старше 1 года рост заболеваемости острой пневмонией обусловлен расширением контактов. Однако хо­телось бы подчеркнуть, что среди заболевших мы не смогли выявить преобладания детей, посещающих ясли. Более того длительное наблюдение за носителями пневмококка в яслях не выявило ни одного случая острой пневмонии [30], что сви­детельствует об иммунизирующем эффекте носительства.